Il presente lavoro di ricerca è composto dai seguenti capitoli:

ABSTRACTINTRODUZIONEMATERIALI E METODI1. VSM2. Spaghetti ChartRISULTATIDISCUSSIONECONCLUSIONIBIBLIOGRAFIAABSTRACT

La corretta procedura di inserimento e formazione del personale neoassunto, risulta essere uno degli step fondamentali per poter garantire l’erogazione, da parte di un’azienda, di servizi di elevata qualità in termini di efficienza ed efficacia.

Il presente progetto ha visto la conduzione di un’analisi organizzativa nel Blocco Operatorio di Cardiochirurgia di un istituto ospedaliero privato tramite l’utilizzo della metodologia “LEAN ORGANIZZATION” mediante l’applicazione degli strumenti VSM e SPAGHETTI CHART.

L’analisi condotta ha messo in evidenza come la mancanza di un percorso standardizzato e condiviso per la corretta formazione dell’infermiere circolante neoassunto determini una dilatazione dei tempi di risposta nell’assistenza perioperatoria, riflettendo, in tal modo, una riduzione della qualità delle performance assistenziali.

E’ inoltre emerso come, la vigente disposizione strutturale ed organizzativa di materiali e strumenti utili all’esecuzione dell’intervento, determini un ulteriore incremento delle tempistiche della procedura stessa. La realizzazione di questo progetto si pone un duplice obiettivo: da un lato la valorizzazione del professionista che, compatibilmente con le esigenze aziendali, vedrà soddisfatte le proprie preferenze ed attitudini professionali, dall’altro l’erogazione di servizi qualitativamente superiori determinati da un’adeguata formazione del professionista neoassunto.

INTRODUZIONE

La sala operatoria rappresenta un’area medico-chirurgica, sede di applicazione di competenze infermieristiche avanzate ad elevata complessità assistenziale. La competenza e la formazione infermieristica in sala operatoria sono aspetti indispensabili per poter garantire la sicurezza del paziente durante il processo assistenziale ed il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni erogate, è strettamente correlato alla sicurezza del paziente e ad ai rispettivi outcome di salute.

Nell’analisi effettuata ci si è concentrati, in particolar modo, sul ruolo dell’infermiere circolante, partecipante attivo del team chirurgico ed elemento cardine ai fini della buona riuscita dell’intervento.

La revisione della letteratura ha permesso di evidenziare tali aspetti e di sottolineare come prestazioni tecniche superiori, frutto di un’idonea ed adeguata formazione del personale, siano correlati ad un’ottimizzazione delle tempistiche di assistenza perioperatoria e di conseguenza ad una riduzione di eventi avversi e complicanze intraoperatorie.

La suddetta revisione è stata condotta tramite il motore di ricerca PubMed, per mezzo delle parole chiave “operating room”, “nurse”, “competence” e “training” ed utilizzando gli operatori booleani “AND” e “OR”.

MATERIALI E METODI

Il progetto realizzato ha previsto l’attuazione di un’analisi organizzativa del Blocco operatorio di cardiochirurgia di Bari. La suddetta analisi è stata condotta soffermandosi sull’attività assistenziale dell’infermiere circolante e ponendo il focus sul confronto tra le competenze del personale esperto e di quello neoassunto.

L’infermiere circolante è un membro dell’equipe chirurgica con importanti compiti nella gestione del processo assistenziale perioperatorio. L’esecuzione di controlli di sicurezza, il monitoraggio dell’area sterile,

il posizionamento del paziente, sono tra i compiti dell’infermiere circolante e rientrano nell’ambito delle competenze “non tecniche”. Attualmente, spesso, si tende a sottovalutare tali competenze, ma differenti studi hanno dimostrato l’impatto delle stesse sull’outcome della procedura chirurgica; si stima, infatti, che circa l’86% degli eventi avversi negli interventi chirurgici a cielo aperto, derivino da carenze nelle competenze non tecniche e che un’ottimizzazione della formazione dell’infermiere circolante comporterebbe una netta riduzione degli errori ed un aumento della sicurezza per il paziente.

Dal punto di vista metodologico, l’analisi organizzativa dell’U.O. oggetto di studio si è svolta in due fasi: una prima fase ha previsto l’utilizzo della Value Stream Map (VSM) ed una seconda fase la realizzazione di una Spaghetti Chart.

1. VSM

La raccolta dati per la realizzazione del progetto è stata condotta mediante la consultazione dei registri operatori, prendendo in considerazione il periodo di tempo tra 08 novembre 2021 al 14 marzo 2022. In questo lasso temporale non sono stati considerati i dati viziati da fattori non dipendenti dall’assistenza infermieristica (esempio: ritardo dell’anestesista, problematiche paziente correlate ecc).

L’applicazione della VSM si è realizzata mediante la suddivisione dell’iter assistenziale perioperatorio, nelle sue fasi:

Presa in carico del pazientePreparazione del paziente (monitoraggio e induzione)IncisioneGestione intraoperatoriaFine interventoTrasferimento del paziente in UTIRCPer ogni fase sono stati considerati come “TEMPI A VALORE” i range temporali di assistenza realizzata dal personale esperto e come “TEMPI NON A VALORE” le differenze tra i valori medi di assistenza, durante la fase considerata, del personale neoassunto non adeguatamente formato e di quello esperto.

Come si evince dalla VSM non sono state prese in considerazione le fasi che vanno dall’incisione alla fine dell’intervento chirurgico. La scelta di soffermarsi solo su determinate fasi (iniziale e finale) è giustificata dall’impatto delle competenze del personale infermieristico sulla dilatazione delle tempistiche di assistenza nelle suddette fasi; contrariamente le fasi centrali sono maggiormente dipendenti da fattori prettamente chirurgici e fortemente influenzate da variabili quali: la condizione generale del paziente, con relative comorbilità e l’eventuale insorgenza di complicanze chirurgiche.

Per una più intuitiva e snella rappresentazione dei dati si è provveduto alla suddivisione del processo in due step: il primo dalla presa in carico del paziente all’incisione (Tabella 1), e il secondo dalla fine dell’intervento al trasferimento del paziente (che coincide con l’abbandono della sala operatoria) (Tabella 2):

Durante raccolta dati si è provveduto alla rilevazione di n° 50 valori per la prima tabella e n°40 per la seconda, mettendo in evidenza come il differente grado di formazione ed esperienza del personale impattino sulle tempistiche rilevate.

Le caratteristiche intrinseche della procedura e le comorbilità del paziente, con le relative complicanze, sono da considerarsi variabili che influiscono sulle tempistiche rilevate in egual misura sul personale esperto e su quello neoassunto.

2. Spaghetti Chart

Nel secondo step dell’analisi si è proceduto con la realizzazione di una Spaghetti Chart.

Mediante l’esecuzione di una Gemba Walk, si è svolta un’attenta analisi dell’organizzazione degli spazi strutturali e dell’allocazione delle risorse materiali e dello strumentario utile durante le procedure chirurgiche.

Tale strumento ha permesso di evidenziare come, nel contesto attualmente vigente, la logistica degli spazi strutturali vede il magazzino adibito allo stoccaggio delle suddette risorse, in una posizione non strategica rispetto alla posizione delle sale operatorie.

La soluzione proposta prevedrebbe l’utilizzo di un magazzino posto nelle immediate vicinanze delle sale oggetto di studio con una radicale riduzione dei tempi di percorrenza.

RISULTATI

L’analisi dei dati rilevati tramite la VSM ha messo in evidenza come esista una netta differenza dei tempi di assistenza infermieristica perioperatoria tra il personale esperto e quello neoassunto senza un’adeguata formazione.

Si nota infatti come nella prima fase del processo, presa in carico del paziente, il range temporale di 5 – 8 min per il personale esperto sia superiore di circa 1.5 min per il personale neoassunto. Nella fase di preparazione del paziente, che include il monitoraggio e l’induzione all’anestesia, avremo un range di 40 – 45 min per il personale esperto, superiore di circa 6.1 min per il personale neoassunto.

Nell’ultima fase considerata, fine intervento e trasporto del paziente, avremo un range tra 18 – 24 min per il personale esperto, con un incremento di 6.2 min per il personale neoassunto.

Durante tutto il percorso di assistenza perioperatorio avremo quindi un totale di TEMPI NON A VALORE di circa 14 min.

Nel contesto attuale, ad aggravare ulteriormente le differenze rilevate tramite la VSM, contribuiscono i tempi necessari per percorrere la distanza tra le sale operatorie oggetto di studio e l’attuale magazzino utilizzato per lo stoccaggio dei materiali. Questo è posto ad una distanza di 16.4 mt dalla sala S1, con un tempo di percorrenza stimato di 40 sec., e ad una distanza di 12.3 mt dalla sala S2, con un tempo di percorrenza stimato di 36 sec.

La soluzione proposta, prevede l’utilizzo di C2 come nuovo magazzino per l’allocazione del materiale; questo è posto ad una distanza di 4.8 mt dalla sala S1 e di 2.2 mt da S2, con un tempo di percorrenza rispettivamente di 12 e 6 sec.

Tale soluzione implicherebbe un guadagno di tempo di 28 secondi per il percorso S1-C2 e di 30 secondi per il percorso S2-C2.

DISCUSSIONE

L’U.O. oggetto di studio, allo stato attuale, non prevede un percorso di inserimento e formazione del personale neoassunto, strumento utile affinché il personale di sala operatoria e, nello specifico, l’infermiere circolante, possa maturare le competenze necessarie e possa garantire l’erogazione di prestazioni assistenziali qualitativamente elevate in termini di efficienza ed efficacia.

Il presente studio si pone l’obiettivo di dimostrare come il differente grado di esperienza e di formazione del personale impatti sulle tempistiche di assistenza perioperatoria. Dall’analisi della VSM emerge come l’inadeguata e non standardizzata formazione del personale neoassunto impatti in maniera evidente sulla dilatazione dei tempi di assistenza (pre e postoperatoria). Tali tempi vengono ulteriormente dilatati dalla non strategica organizzazione degli spazi strutturali adibiti allo stoccaggio dello strumentario e del materiale utili ai fini della procedura oggetto di studio (fase intraoperatoria).

Le tempistiche analizzate, seppur con differenze apparentemente irrisorie, sono di forte impatto nella gestione del paziente cardiochirurgico, in cui il tempo risulta essere una risorsa fondamentale al fine della qualità degli outcome, a causa della crescente  probabilità di complicanze (rischio di emorragie, conseguenze accessorie da ripetuta cardioplegia, insufficienza multiorgano secondaria a shock ecc), all’aumentare della durata dell’intervento e del tempo di ischemia cardiaca.

L’analisi della spaghetti chart evidenzia, inoltre, come gli ulteriori “sprechi di tempo”, palesemente evitabili, vadano a sommarsi con quelli già rilevati con la VSM. Anche in questo caso la mancata o non idonea formazione è un aspetto da non trascurare; questo perché bisogna tener conto che nella stragrande maggioranza dei casi, l’infermiere circolante non formato, non è in grado di riconoscere o identificare già al primo “tentativo” lo strumento o il materiale richiesto dallo strumentista o dal cardiochirurgo. Ciò comporta che, ad associarsi alla già aumentata distanza rilevata nello scenario attuale tramite la spaghetti chart, ci sarà la necessità di ripercorrere la suddetta distanza più volte, fino all’identificazione dello strumento o del materiale corretto.

Dall’analisi dello schema seguente si evidenzia come le diverse criticità rilevate comportino, nella loro complessività, un netto incremento delle tempistiche di assistenza perioperatoria:

Dall’analisi delle sopracitate cause emerge, quindi, la necessità di realizzare un percorso standardizzato e condiviso per l’inserimento e la formazione del personale neoassunto.

Le fasi operative e la pianificazione delle attività, relative alla proposta di miglioramento elaborata, sono riassunte nel seguente diagramma da Gannt:

Dall’analisi delle sopracitate cause emerge, quindi, la necessità di realizzare un percorso standardizzato e condiviso per l’inserimento e la formazione del personale neoassunto.

Le fasi operative e la pianificazione delle attività, relative alla proposta di miglioramento elaborata, sono riassunte nel seguente diagramma da Gannt:

Il presente piano di miglioramento prevedrebbe la realizzazione di protocolli specifici per la formazione del personale neoassunto e l’identificazione e la formazione di tutor clinici esperti per l’affiancamento del personale neoassunto.

Per la formazione del personale infermieristico addetto all’assistenza perioperatoria si è stimato un periodo di formazione di 6 mesi, necessario all’acquisizione delle competenze specifiche nell’ambito considerato. Si è inoltre ipotizzato un periodo di tempo di circa un anno per l’implementazione e la valutazione dell’impatto del progetto.

Tale valutazione verterà sulla misurazione dei seguenti indicatori:

INDICATORI DI STRUTTURA:

 Allocazione strategica del magazzino

????? ????????? ??? ??????????? ?2

 Corretta individuazione strumentario necessario

? ????? ?? ??? ?? ???????????? è ????????????? ? ????????????? ???????????/ ? ????? ?? ??? ?? ???????????? è ??????????? ???? ??????? ?????????

INDICATORI DI ESITO:

 Prevenzione dilatazione tempi di assistenza perioperatoria

????? ?? ?????????? ?????????????? ???. ???????

????? ?? ?????????? ?????????????? ???. ?????S????

Al termine del periodo di implementazione ci si auspicherebbe di ottenere un’eguaglianza dei tempi di risposta nell’assistenza perioperatoria tra personale esperto ed il personale neoassunto adeguatamente formato.

Tra i miglioramenti proposti si delinea, inoltre, una riorganizzazione degli spazi di deposito e stoccaggio dei materiali, già disposti in maniera ordinata ed intuitiva. Il modello proposto prevede l’utilizzo di strutture già presenti ed attualmente non opportunamente utilizzate, quindi non comporterebbe la richiesta di investimenti economici e costi accessori.

La conduzione di una swot analysis del piano di miglioramento proposto, ha permesso di evidenziare i rispettivi punti di forza e debolezza, opportunità e minacce.

CONCLUSIONI

I dati rilevati hanno consentito di rendere oggettiva e quantificabile la correlazione tra scarsa formazione del personale e dilatazione delle tempistiche di assistenza perioperatoria.

Inoltre, gli strumenti utilizzati hanno permesso di evidenziare quanto l’impatto della mancata formazione e della disposizione non strategica dei materiali utili ai fini dell’esecuzione dell’intervento chirurgico, sia tangibile, andando a gravare sulla qualità dell’assistenza erogata, sulle tempistiche operatorie a danno del paziente, sullo stress dell’equipe operatoria ed in ultimo, ma non per importanza, sull’azienda stessa sia in termini di riduzione delle performance che in termini di aggravio dei costi di gestione della sala operatoria.

Gli infermieri di sala operatoria, sono gli unici professionisti sanitari in possesso dell’istruzione formale, delle competenze tecniche e non tecniche e delle abilità per garantire l’assistenza infermieristica perioperatoria.

La competenza infermieristica e la formazione sono, quindi, elementi indispensabili per la sicurezza del paziente ed il raggiungimento degli obiettivi di salute. Sulla base della mancanza di un percorso aziendale di inserimento e formazione del personale neoassunto, sarebbe auspicabile che il progetto proposto fosse fonte motivazionale e promozionale per le unità operative che riscontrano le medesime carenze e criticità, a vantaggio di possibili e raggiungibili benefici organizzativi, assistenziali ed aziendali.

AUTORI

Dott. Della Pietà Cosimo

Dott.ssa Datto Alessia

Dott.ssa Cordasco Miriam

BIBLIOGRAFIA

1. De Siqueira Gutierres Larissa et al (2018) Good practices for patient safety in the operating room: nurses’ recommendations, Revista Brasileira de Enfermagem, 71(suppl 6):2775-2782.

2. Eun Woo Park, et al (2019) Development and Evaluation of a Quick Response Code–Based Nursing Education Program for Operating and Recovery Room Nurses. Computers, Informatics, Nursing, 37(11):599-605.

3. Ji Hye Jung & Hye Jin Kim & Ji-Su Kim (2020) Comparison of Nursing Performance Competencies and Practical Education Needs Based on Clinical Careers of Operating Room Nurses:A Cross-Sectional Study, Healtcare, 8(2), 136.

4. Johan Eriksson RN, et al (2020) Newly trained operating room nurses’ experiences of nursing care in the operating room. Nordic College of Caring Science, 34(4):1074-1082.

5. Reza Kalantari, et al (2021) The Effect of Educational Intervention on the Improvement of Nontechnical Skills in Circulating Nurses. BioMed Research International, 2021:5856730.

6. San Martin-Rodriguez Leticia, et al (2019) Augmented reality for training operating room scrub nurses. Medical education, 53(5):514-515.

7. Sirevag Irene & Tjoflat Ingrid & Saetre Hansen Britt (2021) A Delphi study identifying operating room nurses’ non-technical skills, Journal of advanced Nursing, 77(12):4935-4949.

8. Von Vogelsang Ann-Christin et al (2019) Operating theatre nurse specialist competence to ensure patient safety in the operating theatre: A discursive paper, Nurse open, 7(2):495-502

9. Yukio Sonoda MPH, et al (2018) Factors related to teamwork performance and stress of  perating room nurses, Journal of nursing Management, 26(1):66-73.
L’articolo Uno strumento di miglioramento delle performance. Un’Analisi Lean del Blocco Operatorio di Cardiochirurgia scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.