Donna muore per errata emotrasfusione: analisi deontologica e responsabilità infermieristica

Il 13 settembre, all’ospedale di Vimercate, a due passi da Milano, una signora 84enne è deceduta per le gravi complicanze di una reazione da incompatibilità AB0 come conseguenza di uno scambio di sacche di sangue (VEDI Articolo)

“L’unico nostro desiderio adesso è che si capisca bene qual è stata la falla nelle procedure mediche in modo che nessuno più debba soffrire come noi. Nostra mamma non ce la ridarà più nessuno, purtroppo”. Sono le parole, piene di tristezza, sgomento e rabbia, dei figli di Angela.

“La sacca sbagliata è rimasta attaccata una ventina di minuti – ricorda il figlio – . Il primario ci ha informati dell’errore lo stesso pomeriggio.  Dopo l’errore, la grave crisi emolitica che ha colpito la signora, ha costretto il suo ricovero nel reparto di Rianimazione e Terapia Intensiva ma, a nulla sono serviti i tentativi di cura e, 36 ore dopo l’errata trasfusione, la sig.ra Angela, è deceduta”.

“Noi sappiamo solo che nostra mamma stava bene e adesso non c’è più – continua Marco – Ma colpevolizzare un singolo infermiere non ha senso, la domanda da farsi è perché in un ospedale possono accadere cose simili”.

Viene richiesto a più voce di mettere a punto procedure e sistemi di
controllo e verifica che evitino il ripetersi di questi macroscopici e assurdi
errori. Non pensare solo alla punizione ma, invece, è necessario organizzare un
sistema di controlli che tenga in considerazione anche questo ultimo episodio e
consenta agli operatori di ridurre ulteriormente ogni possibile rischio.

In realtà il Ministero della salute, con la Raccomandazione n. 5 del Marzo
2008 voleva proprio evitare questi episodi, riducendo il rischio di danni da
reazioni trasfusionali per 
incompatibilità del gruppo sanguigno.

Ma cosa viene riportato nel documento?

Sono riportate, appunto, le raccomandazioni per tutti i professionisti
coinvolti nel processo di emotrasfusione.

In particolare, per evitare che il campione venga prelevato alla persona sbagliata o che si verifichi un’errata identificazione del campione, l’infermiere che esegue materialmente il prelievo ematico:

deve seguire una specifica procedura aziendale, creata ad hoc dall’azienda, per la corretta identificazione del paziente;deve riportare in modo chiaro e completo sulle provette contenenti i campioni di sangue: reparto d’appartenenza, cognome e nome dell’assistito, data di nascita dell’utente, data del prelievo;apporre la propria firma sulla provetta, preferibilmente al letto del paziente.Il medico richiedente l’emotrasfusione deve apporre la propria firma e riportare, sulla prescrizione, in modo chiaro e leggibile almeno le seguenti informazioni:

reparto, cognome, nome e data di nascita del paziente;emocomponente/i richiesto/i ed eventuali trattamenti;diagnosi e motivazione della richiesta;data della richiesta.Il modulo della richiesta che funge
da prescrizione dovrà, poi, accompagnare il campione di sangue del paziente.

Il medico del centro trasfusionale e i TSLB devono seguire tutte le indicazioni previste dalla normativa vigente (Decreto Ministero della Salute 3 marzo 2003. “Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”) e dalle procedure aziendali; inoltre deve essere posta particolare attenzione alle seguenti indicazioni:

al momento dell’accettazione, verificare la corrispondenza tra cognome, nome e data di nascita del paziente riportati sulla richiesta e quelli riportati sull’etichetta dei campioni di sangue;garantire la disponibilità dei risultati di due determinazioni del gruppo sanguigno del paziente eseguite su due campioni prelevati in tempi diversi, per tutte le richieste non urgenti e ove le condizioni cliniche del paziente lo consentano;verificare la corrispondenza tra richiesta e registrazioni (dati anagrafici del paziente, gruppo sanguigno, prove di compatibilità pre-trasfusionali, codici identificativi e gruppo sanguigno delle unità di emocomponenti da assegnare);preliminarmente alla consegna delle unità, verificare la corrispondenza tra richiesta, dati anagrafici del paziente ed unità assegnate provviste di etichette conformi alle disposizioni normative vigenti.Una volta che le sacche arrivano in reparto, al fine di evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre che:

cognome e nome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta; il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dal centro trasfusionale, sia compatibile con il gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da trasfondere;Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno effettuare un riconoscimento attivo immediatamente prima di effettuare la trasfusione;porre particolare attenzione nella gestione della persona assistita in condizioni di urgenza ed emergenza. Inoltre, ai fini della tracciabilità della trasfusione:

l’operatore che esegue la trasfusione deve sempre registrare nella cartella clinica l’avvenuta trasfusione con l’indicazione della presenza o assenza di reazioni avverse, apponendo la propria firma;notificare l’avvenuta trasfusione al servizio trasfusionale, attraverso la specifica modulistica;segnalare al servizio trasfusionale ogni eventuale evento avverso.Nella raccomandazione, infine, si auspica l’implementazione di sistemi di sicurezza, arrivando anche ad usare sistemi tecnologici quali sistemi “bar-code” basati sull’utilizzo di braccialetti identificativi, moduli di richiesta, provette ed etichette dotati di un codice identificativo univoco per ogni paziente o sistemi
di identificazione a radio-frequenza (transponder o RFId).

Purtroppo, l’azienda in questione non ha effettuato un’azione di prevenzione del rischio proattiva ma, sicuramente, come reazione al danno implementerà un servizio tecnologico di riconoscimento degli assistiti.

Agli infermieri, consigliamo di attenersi scrupolosamente alle normative in vigore, alla raccomandazione ministeriale e alle direttive aziendali ricordandosi, però, di attivarsi per risolvere situazioni di potenziale rischio per l’utenza.

In attesa delle indagini e
dell’esito processuale, possiamo solo ricordare che, l’infermiere è un
professionista autonomo e intellettuale e, in quanto tale, non può esimersi
dall’agire in modo maturo, sicuro, efficace ed efficiente. Le normative che
regolamentano il nostro agire professionale dovrebbero essere conosciute e
rispettate sia da noi che dalle aziende in cui lavoriamo.

Ad Aprile 2019, è stato approvato e emanato il nuovo Codice Deontologico degli Infermieri e, quindi, mi preme sottolineare alcuni articoli che mostrano con evidenza il nuovo ruolo a cui siamo chiamati. Un nuovo ruolo che, ormai, visto il susseguirsi di norme di interesse infermieristico, dovrebbe essere già presente in ognuno di noi.

Nel dettaglio:

Art.
1 – L’infermiere (…) è sostenuto da (…) saperi scientifici,Art.
2 – L’Infermiere orienta il suo agire al bene della persona, della famiglia e
della collettività.Art.
10 – L’Infermiere fonda il proprio
operato su conoscenze validate dalla comunità scientifica e aggiorna le
competenze attraverso lo studio e la ricerca, il pensiero critico, la
riflessione fondata sull’esperienza e le buone pratiche, al fine di garantire
la qualità e la sicurezza delle attività. (…), Art. 32 –
L’Infermiere partecipa al governo clinico, promuove le migliori condizioni di
sicurezza della persona assistita, fa propri i percorsi di prevenzione e
gestione del rischio (…),Art. 37 – L’Infermiere, in ragione
del suo elevato livello di responsabilità professionale, si attiene alle
pertinenti linee guida e buone pratiche clinico assistenziali e vigila sulla
loro corretta applicazione, promuovendone il continuo aggiornamento. (…),Art.
38 – L’Infermiere segnala al proprio
Ordine le attività di cura e assistenza infermieristica inappropriate e prive
di basi, di riscontri scientifici e di risultati validati. Art. 42 –
L’Infermiere e l’Ordine Professionale si impegnano affinché l’agire del
professionista sia libero da impropri condizionamenti e interessi nonché da
indebite pressioni di soggetti terzi tra cui persone di riferimento, altri
operatori, imprese e associazioni.Anche solo leggendo questi articoli, senza necessità di ulteriori commenti, riusciamo a capire quale deve essere la nostra via, evitando, così, di cadere in errori che possono compromettere, oltre che la salute degli assistiti, anche la nostra sfera professionale.

Nel 2019, non è più pensabile vedere infermieri tuttofare che lavorano a cottimo, passando da un’attività ad un’altra senza freno.

A lavorare in questo modo, gli errori sono dietro l’angolo. Fermiamoci un attimo a pensare e agiamo in modo professionalmente maturo, rifiutando e denunciando carenze organizzative, demansionamento e malpractice non perché non ci sentiamo infermieri ma per difendere la cosa più importante per la nostra professione: la salute degli assistiti.

Carmelo Rinnone
L’articolo Donna muore per errata emotrasfusione: analisi deontologica e responsabilità infermieristica scritto da Carmelo Rinnone è online su Nurse Times.

Daniele, infermiere del 118 fa nascere il piccolo Eugenio guidando il parto al telefono:”Stai calma e respira”

Daniele, infermiere del 118 fa nascere il piccolo Eugenio guidando il parto al telefono:”Stai calma e respira”

Una situazione potenzialmente drammatica ha avuto un lieto fine grazie alla professionalità e alla preparazione di Daniele, infermiere del 118 di Genova.

Il professionista è riuscito difatti a trasformarsi in ostetrico a distanza per guidare Giovanni, un giovane uomo al telefono, indicandogli come assistere la moglie incinta durante quello che si è trasformato in un vero e proprio inaspettato parto in casa.

L’infermiere della centrale operativa ha immediatamente attivato automedica ed ambulanza, inviandole sul posto, ma il piccolo Eugenio non ha voluto attendere ulteriormente di venire al mondo.

Un parto in casa non è oramai un evento più comune, ma un intero travaglio gestito via cavo da un infermiere del 118 assume caratteristiche di assoluta straordinarietà.

Una telefonata giunta nel cuore della notte di giovedì ha dato l’allarme: la gravidanza di Elena era giunta alla trentanovesima settimana e i genitori erano stati il giorno stesso al centro nascite del Policlinico San Martino per capire se fosse il caso che la ragazza si fermasse in ospedale. 

Erano stati rassicurati e invitati a tornare a casa poiché l’evento non sembrava imminente. Ma in serata, trovandosi nella casa di Recco dei genitori, alla mamma si sono rotte le acque. Il marito ha immediatamente chiamato il 118, venendo poi guidato passo dopo passo da Daniele.

Medico e infermiere dell’automedica, giunti 18 minuti dopo il parto, hanno poi completato l’opera procedendo al taglio del cordone ombelicale.

La stessa dirigenza del Policlinico San Martino ha voluto ringraziare l’infermiere per quanto fatto, attraverso un post pubblicato sulla pagina del nosocomio:

“È piena notte quando Daniele, operatore del nostro Servizio 118, si è trovato a dover gestire un parto “telefonico”Con estrema professionalità ed empatia Daniele ha guidato “in vivavoce” i genitori, spiegando loro i movimenti e le azioni corrette da eseguire per far nascere il bambino, venuto alla luce per la gioia di tutti, in primis della nostra Complimenti a Daniele ufficialmente candidato al premio Dispatcher of the Year! ”

Simone GussoniL’articolo Daniele, infermiere del 118 fa nascere il piccolo Eugenio guidando il parto al telefono:”Stai calma e respira” scritto da Simone Gussoni è online su Nurse Times.

La Balanzoni minaccia Adi e Nurse Times in un video

Solo poche ore fa il nostro giornale si è occupata della dott.ssa Balanzoni con un articolo dal titolo “L’Adi segnala la condotta della Balanzoni alla AULSS 5 Polesana: lei si dimette”

A distanza di qualche ora la Balanzoni, smentisce in un video le sue dimissioni presso l’AULSS 5 Polesana e minaccia il nostro giornale e l’Associazione Avvocatura di Diritto Infermieristico di agire per vie legali in caso di mancata smentita entro le ore 12.

Immaginiamo già la dott.ssa con l’orologio tra le mani in attesa che scatti l’ora indicata nel suo video ultimatum.

Abbiamo contattato il dott. Di Fresco dell’Adi che ci conferma di aver proceduto alla segnalazione sulla condotta etica della dott.ssa alla AULSS 5 Polesana, di conseguenza confermiamo quanto riportato nell’articolo precedente. La segnalazione sulla condotta etica della Balanzoni è stata ricevuta e ampiamente discussa in direzione sanitaria. E mentre in direzione sanitaria si discuteva, lei si è dimessa, anticipando eventuali sanzioni disciplinari.

Il dott. Di Fresco in ogni caso, dopo aver visionato il “video minaccia” della Balanzoni confermava tutto aggiungendo che “Prima di pranzo non smentisco nulla”.

Anche la FNOPI dopo le opportune segnalazioni arrivate sulla condotta diffamatoria della Balanzoni conferma di aver avviato “le pratiche legali del caso a tutela della professione e di chi quotidianamente la esercita”.

Ecco il post apparso questa mattina sulla pagina Facebook della Federazione Nazionale delle Professioni Infermieristiche:

“Rispetto alle dichiarazioni postate e rilasciate dalla dottoressa Barbara Balanzoni, in risposta alle numerose richieste e segnalazioni pervenute, la FNOPI comunica che, oltre alle opportune interlocuzioni istituzionali con gli Enti preposti, ha avviato, sin da luglio, le pratiche legali del caso a tutela della professione e di chi quotidianamente la esercita. Procedimenti tuttora in essere e dei quali la Federazione non aveva ancora dato immediatamente notizia su indicazioni dei legali stessi e per non condizionare in alcun modo il corso della giustizia”.

Restiamo in intrepida attesa del prossimo video minaccia della dott.ssa.

Redazione Nurse Times
L’articolo La Balanzoni minaccia Adi e Nurse Times in un video scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.

Prima “Pet Visiting” al Santo Stefano: paziente in rianimazione può così riabbracciare il proprio cane

Un amico particolare ha potuto fare visita per la prima volta ad una donna ricoverata presso l’ospedale Santo Stefano di Prato.

Stiamo parlando di Clio, compagno di vita a quattro zampe di una paziente operata d’urgenza in seguito ad uno shock emorragico.

Quella che tecnicamente viene definita “Pet Visiting” è stata autorizzata dalla direzione sanitaria dell’ospedale toscano, permettendo all’incrocio tra un Labrador ed un Golden Retriver di poter entrare nel reparto di Terapia Intensiva nel quale si trova la donna.

Tutto è stato reso possibile grazie alla collaborazione dello  lo staff medico e infermieristico della rianimazione. A gestire tecnicamente il primo accesso, avvenuto venerdì 20 settembre, è stata la coordinatrice infermieristica Beatrice Bettazzi con la collaborazione della direzione sanitaria e infermieristica.

La donna era giunta domenica in Pronto Soccorso in imminente pericolo di vita, venendo sottoposta ad intervento chirurgico urgente per il trattamento dello shock emorragico causato da un sanguinamento del tratto digestivo.

L’infermiere del Triage ha subito compreso la gravità della situazione, classificando la paziente come codice rosso e arrivando l’intervento immediato dei gastroenterologi Francesca Buccero, Giuseppe Cianci, Monica Nuti e degli anestesisti Laura Campiglia, Guglielmo Consales e Vito Silvestri che, insieme agli altri operatori sanitari che domenica erano in turno nel reparto di rianimazione diretto dal dottor Guglielmo Consales, hanno completato l’opera salvandole la vita.

Simone GussoniL’articolo Prima “Pet Visiting” al Santo Stefano: paziente in rianimazione può così riabbracciare il proprio cane scritto da Simone Gussoni è online su Nurse Times.

Infermieri. Corso gratuito Fad Ecm “Formazione a distanza su suicidologia e salute pubblica”

Il corso di formazione a distanza attribuisce 16 crediti ECM per le seguenti professioni:

Medico Chirurgo (Epidemiologia, Farmacologia e Tossicologia Clinica, Igiene Epidemiologia e Sanità Pubblica, Medicina Generale (Medici di Famiglia), Medicina Legale, Neurologia, Neuropsichiatria Infantile, Pediatria, Psichiatria)FarmacistaFisioterapistaPsicologoEducatore ProfessionaleInfermiereLogopedistaTecnico della Riabilitazione PsichiatricaTerapista OccupazionaleLa partecipazione al corso di formazione a distanza è gratuita. ID Provider  770. Evento n° 274164.

Obiettivo formativo: applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure dell’evidence based practice (ebm – ebn – ebp).

Presentazione

Il corso si propone di sviluppare globalmente la
consapevolezza che il suicidio è una delle cause di morte che più di ogni altra
può essere prevenuta, attraverso strategie preventive per il suicidio e
delineando i punti chiave e le linee guida su scala nazionale. Il corso considera
i numerosi programmi di prevenzione attualmente attivi, le possibili fonti di
finanziamento, i risultati delle ricerche e le attività collocate localmente
nei vari strati della comunità; alcuni aspetti, quindi, che possono contribuire
a ridurre il numero delle vittime. Nello specifico i macro argomenti trattati
sono:

Fattori macroeconomici e sociali e rischio di
suicidio Suicidio e disturbi psichiatrici Suicidio e dipendenza Il suicidio nei giovani Cyber bullismo e suicidio Il suicidio e la sua prevenzione La psicoterapia orientata all’alleviare il
dolore mentale dei soggetti a rischio di suicidio La terapia cognitivo comportamentale nel
trattamento e prevenzione dei comportamenti suicidariIscrizione e modalità di partecipazione

Per iscriversi è necessario:

Inviare la richiesta di iscrizione tramite email all’indirizzo: direzione@sideraweb.itCompilare e firmare la scheda di iscrizione che sarà inviata tramite email; successivamente spedire l’originale a: Sidera srl, vicolo tonale 4, 25032 Chiari (BS)Si riceverà per email il link da cui scaricare il materiale didattico.Scaricato e studiato il materiale didattico occorre compilare, tramite i link che saranno inviati per email:il questionario di customer satisfactionil questionario di valutazione ECMLa compilazione dei questionari deve avvenire tassativamente entro il 31/10/19Successivamente, gli aventi diritto, entro il 31/12/19 riceveranno tramite email l’attestato ECMRedazione Nurse Times
L’articolo Infermieri. Corso gratuito Fad Ecm “Formazione a distanza su suicidologia e salute pubblica” scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.

Osp. Bambino Gesù: 4 bimbi libici affetti da gravi patologie onco-ematologiche in volo verso Roma

Quattro piccoli pazienti provenienti dalla Libia sono atterrati ieri pomeriggio all’aeroporto militare di Ciampino a bordo di un C-130 dell’Aeronautica Militare per essere successivamente trasferiti presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.

I bambini affetti da gravi patologie onco-ematologiche, sono stati accompagnati dai famigliari e da un medico specialista libanese,

Ad attenderli sul territorio italiano erano presenti il Vice Ministro agli Affari Esteri e Cooperazione Internazionale, Emanuela Del Re, il Sottosegretario alla Difesa, Giulio Calvisi, e la presidente del Bambino Gesù, Mariella Enoc.

I piccoli arrivano tutti dall’ospedale pediatrico di Bengasi, il Benghazi Children’s Hospital. Il delicato trasferimento è stato reso possibile grazie alla collaborazione del Ministero della Difesa italiano, che ha attivato i propri uomini e mezzi affinché tutto potesse essere realizzato al meglio.

Simone GussoniL’articolo Osp. Bambino Gesù: 4 bimbi libici affetti da gravi patologie onco-ematologiche in volo verso Roma scritto da Simone Gussoni è online su Nurse Times.