Rilanciamo un’inchiesta condotta dal British Medical Journal e da ITV News sul fenomeno dei pazienti che, presi dalla disperazione, si affidano a trattamenti quali l’aferesi (“lavaggio del sangue”).

Gitte Boumeester, una psichiatra tirocinante ad Almelo, nei Paesi Bassi, ha contratto il SARS-CoV-2 nel novembre 2020. Ha accusato stanchezza per settimane, ma l’ha attribuita al virus. Presto ha iniziato a provare una stanchezza tale che le ci volevano due ore per andare in cucina a fare colazione. Aveva nebbia cerebrale e palpitazioni cardiache, le mancava il respiro, spesso si sentiva male e si svegliava di notte con dolore al petto. Una serie di test non ha trovato nulla di sbagliato nel suo cuore o nei polmoni ed è stata rimandata dal suo medico di famiglia. Ha lasciato il lavoro nel novembre 2021, dopo due tentativi falliti di tornare al lavoro.

Si è unita a un gruppo Facebook per pazienti con long Covid, molti dei quali hanno discusso del viaggio in Germania per l’aferesi, quello che alcuni chiamano un trattamento di “lavaggio del sangue”: grandi aghi vengono inseriti nelle vene e il sangue viene filtrato, rimuovendo lipidi e proteine ​​infiammatorie. Il trattamento è raccomandato dalla Società tedesca di nefrologia come ultima risorsa standard nel Paese per i disturbi lipidici.

A Cipro stava aprendo una nuova clinica che offre aferesi a pazienti con long Covid, chiamata Long Covid Center, e Gitte ha appreso che poteva essere curata lì a marzo. “Ho pensato: qual è la cosa peggiore che ho da perdere? – dice – Il denaro era l’unica cosa. Ho pensato: be’, perché non provarci?” Due mesi dopo tornava a casa, nei Paesi Bassi, dopo aver speso quasi tutti i suoi risparmi (più di 15.000 euro) e senza alcun miglioramento dei sintomi.

Migliaia di pazienti come lei, frustrati dalla mancanza di cure disponibili per il long Covid, si stanno recando a Cipro, in Germania e in Svizzera per l’aferesi, rivela un’indagine di The BMJ e ITV News. A molti vengono anche prescritti farmaci anticoagulanti, tra cui clopidogrel, apixaban ed eparina, nell’ipotesi che i sintomi del long Covid siano causati da piccoli coaguli nel sangue che bloccano il flusso di ossigeno attraverso i capillari. Sebbene alcuni medici e ricercatori ritengano che l’aferesi e i farmaci anticoagulanti possano essere trattamenti promettenti per il long Covid, altri temono che i pazienti disperati stiano spendendo somme che cambiano la vita in trattamenti invasivi e dall’efficacia non dimostrata.

Nella maggior parte dei Paesi europei i medici possono offrire trattamenti sperimentali o farmaci off-label ai pazienti se ritengono che ci sia un vantaggio, spiegando i rischi e ottengono il consenso. Ma alcuni esperti hanno criticato il processo di consenso del Long Covid Center come insoddisfacente, in quanto non chiarisce che si tratta di trattamenti sperimentali per il long Covid e il modulo di consenso chiede ai pazienti di rinunciare al loro diritto di citare in giudizio la clinica se si sono feriti dopo l’aferesi, che è considerata una procedura sicura.

“Non sorprende che le persone che in precedenza erano altamente funzionanti, che ora sono debilitate, non possono lavorare e non possono sostenersi finanziariamente, cerchino cure altrove – ha affermato Shamil Haroon, docente di Cure primarie all’Università di Birmingham e ricercatore nello studio Therapies for Long Covid in Non-hospitalised Patients (TLC) –. È una risposta del tutto razionale a una situazione come questa. Ma le persone potrebbero potenzialmente andare in bancarotta accedendo a questi trattamenti, per i quali non vi è alcuna prova di efficacia. La fornitura di un tale trattamento sperimentale dovrebbe avvenire solo nel contesto di una sperimentazione clinica”.

“Sono preoccupato che a questi pazienti siano state offerte terapie che non sono state valutate con metodi scientifici moderni: studi clinici ben progettati – ha affermato Beverley Hunt, direttore medico dell’ente di beneficenza Thrombosis UK –. In questa situazione il trattamento può avvantaggiarli o meno, ma, cosa preoccupante, ha anche il rischio di danni”.

Costi vertiginosi – Boumeester ha trascorso due mesi a Larnaca, una città portuale sulla costa meridionale di Cipro, affittando un appartamento sulla spiaggia. Una o due volte alla settimana si recava al Long Covid Center per la sua aferesi e per trattamenti “aggiuntivi”, come l’ossigeno iperbarico (respirazione di ossigeno in una stanza ad alta pressione), e per le infusioni di vitamine per via endovenosa, che riceveva presso la clinica privata di Poseidonia, accanto al Long Covid Center.

Il Long Covid Center offre un tipo di aferesi (precipitazione extracorporea delle LDL indotta da eparina o aferesi HELP) in cui il sangue viene passato su un filtro di eparina per filtrare i lipidi e le proteine ​​​​indesiderate: un processo che riduce la viscosità del sangue e migliora la microcircolazione. Il trattamento è normalmente utilizzato come ultima risorsa per i pazienti con disturbi lipidici che non hanno risposto ad altri trattamenti. Gli aghi vengono inseriti in ciascun braccio e il sangue viene fatto passare sul filtro dell’eparina, separando i globuli rossi dal plasma. Il plasma viene filtrato prima di essere ricombinato con i globuli rossi e restituito al corpo attraverso una vena diversa.

Boumeester ha ricevuto sei cicli di aferesi al costo di 1.685 euro a seduta al Long Covid Center e nove cicli di ossigeno iperbarico (fino a 150 euro a seduta), insieme a una flebo di vitamina endovenosa e un’iniezione di vitamina D (50 euro ciascuno) alla clinica di Poseidonia. Le sono stati consigliati anche glutatione e aminoacidi per via endovenosa. “Ero un po’ dubbiosa riguardo a tutto il trattamento extra, ma mi sono ripromessa che se fossi stata lì avrei fatto qualsiasi cosa, solo per provare”, racconta.

Un portavoce della clinica di Poseidonia ha affermato che tutti i trattamenti offerti sono “sempre basati su valutazioni mediche e cliniche da parte dei nostri medici e nutrizionisti clinici, diagnosi tramite esami del sangue con follow-up di laboratorio, come da buona pratica medica”. A Boumeester è stata consegnata una nota sul trattamento che le consigliava di iniziare a prendere una terapia anticoagulante – aspirina, clopidogrel e un’infusione endovenosa di un anticoagulante e un antivirale – fino a due volte a settimana. Le consigliava di acquistare questi farmaci per tre mesi prima di andarsene.

Le è stato anche consigliato di acquistare due settimane di clopidogrel e dieci giorni di idrossiclorochina come pacchetto di trattamento precoce nel caso fosse stata reinfettata da SARS-CoV-2, nonostante una revisione Cochrane pubblicata nel marzo 2021 concludesse che era “improbabile” che l’idrossiclorochina produca un beneficio nella prevenzione del Covid-19. Sono stati raccomandati anche ulteriori integratori da banco e una dieta chetogenica. L’aferesi, e i relativi costi di volo attraverso l’Europa per settimane o mesi, sono così costosi che i pazienti stanno creando pagine di raccolta fondi su siti Web come GoFundMe per raccogliere fondi.

“Avrei venduto la mia casa pur di stare meglio, senza pensarci due volte”, dice Chris Witham, un uomo d’affari di 45 anni di Bournemouth, che l’anno scorso ha speso circa 7.000 sterline in aferesi (comprese le spese di viaggio e alloggio) a Kempten, Germania. Il trattamento non ha migliorato i suoi sintomi, ma sei pazienti hanno detto a The BMJ di sentirsi meglio dopo alcuni cicli di trattamento, sebbene nessuno fosse guarito da tutti i sintomi.

Consenso informato – A Boumeester è stato chiesto di firmare un modulo di consenso al Long Covid Center prima di sottoporsi ad aferesi. Un modulo descritto da avvocati e medici come inadeguato. Oltre a essere pieno di errori di ortografia, errori grammaticali e frasi a metà, chiede ai pazienti di rinunciare a qualsiasi pretesa che potrebbero avere nei confronti del Long Covid Center e dei dipendenti per “qualsiasi lesione personale, perdita o morte derivante dal risultato di questo trattamento”.

Secondo la legge inglese e gallese, questa clausola non sarebbe valida, ha affermato Daniel Sokol, avvocato presso il 12 King’s Bench Walk Chambers di Londra ed esperto di etica medica: “Non puoi dire, ‘A proposito, accetti di non citare in giudizio se ti causiamo lesioni orribili o ti uccidiamo, anche se è per nostra negligenza’. Non puoi farlo”. Il modulo elenca le controindicazioni in linguaggio tecnico e chiede ai pazienti di dichiarare di essere idonei dal punto di vista medico a sottoporsi al trattamento. “Queste sono domande a cui dovrebbe rispondere il medico – ha affermato Sokol –. Non credo che tu possa mettere quell’onere sul paziente”.

Sokol ha anche espresso la preoccupazione che la descrizione del modulo dell’aferesi come “opzione terapeutica unica con chiari vantaggi” possa sopravvalutare i benefici per i pazienti con long Covid: “In questi casi è importante comunicare al paziente la natura sperimentale della procedura e il fatto che c’è un bel po’ di cui non sappiamo l’efficacia. E anche i rischi, le complicazioni , gli effetti collaterali”.

“Penso che dovrebbero enfatizzare maggiormente la natura sperimentale dei trattamenti, soprattutto perché sono così costostosi – ha detto Boumeester –. Ho capito prima di iniziare che l’esito era incerto, ma tutti in clinica sono così positivi che anche tu inizi a crederci e ad alimentare le tue speranze”. Il Long Covid Center non ha risposto a queste critiche. Il BMJ ha contattato il ministero della Salute di Cipro e l’Associazione medica di Cipro per chiedere se la clinica o il medico stessero violando gli standard professionali o etici nel Paese, ma non ha ricevuto risposta.

Storie di successo sui social – Boumeester ha deciso di recarsi a Cipro dopo aver letto testimonianze e ricerche sul sito web e sulla pagina Facebook dell’Associazione Aferesi, un gruppo di 4.700 membri che promuove l’aferesi come cura per il long Covid. L’associazione è stata fondata ed è gestita da un uomo d’affari austriaco, Markus Klotz, che ha anche creato il Long Covid Center a Cipro.

L’associazione coordina gli appuntamenti nelle cliniche di tutta Europa che offrono il trattamento e funge da forum per i pazienti. I moderatori pubblicano affermazioni positive sull’aferesi come trattamento quando esistono solo prove aneddotiche. “Oltre l’80% dei pazienti dichiara di mantenere i propri guadagni in modo permanente”, si legge in un post. “Non ci sono rischi noti”, sostiene un altro. Il BMJ ha contattato l’Associazione Aferesi, ma non ha ricevuto risposta.

Klotz ha deciso di creare il Long Covid Center dopo aver avuto lui stesso la malattia e aver provato una serie di trattamenti, inclusi farmaci per l’Hiv, antivirali e integratori. È volato a Mülheim, nella Germania occidentale, per l’aferesi e la terapia anticoagulante dopo aver sentito Beate Jaeger, che gestisce il Lipid Center North Rhine, parlare alla radio del trattamento.

Jaeger, un medico di medicina interna, ha detto a The BMJ che nel marzo 2020 ha letto rapporti in cui si affermava che il Covid causa problemi con la coagulazione del sangue. L’aferesi è un trattamento standard in Germania per i pazienti con disturbi lipidici che non hanno risposto ai farmaci, e credeva che il trattamento di aferesi HELP, che aveva usato per decenni per curare i pazienti con malattie cardiovascolari, potesse aiutare quelli con long Covid.

Ha parlato con i colleghi, sperando che le avrebbero permesso di curare i pazienti Covid nei reparti di terapia intensiva in Germania, ma le è stato negato il permesso, e ha cercato di far pubblicare la sua ipotesi su una rivista medica tedesca, ma è stata respinta. Nel febbraio 2021 i parenti di due dei suoi pazienti cardiovascolari che soffrivano da tempo di Covid hanno accettato di sottoporsi ad aferesi HELP. Jaeger ha detto che i loro sintomi sono migliorati dopo poche sessioni.

Ha curato gratuitamente circa 60 pazienti, per vedere se era sulla strada giusta o meno, e ha trovato il trattamento “estremamente efficace”. Ha detto a The BMJ che ha curato migliaia di persone nella sua clinica, con storie di successo che si diffondono sui social media e tramite il passaparola. Tratta pazienti long Covid con aferesi HELP, che secondo lei riduce la viscosità del sangue e migliora la perfusione degli organi. Offre anche la plasmaferesi, che filtra gli autoanticorpi dal sangue, e sottopone regolarmente i pazienti a un trattamento anticoagulante triplo, composto da farmaci tra cui aspirina, clopidogrel, apixaban, eparina e dabigatran, con i pazienti che tornano periodicamente in Germania per le prescrizioni.

Nei rapporti sui casi e nelle interviste televisive Jaeger ha affermato di aver avuto pazienti con long Covid che sono entrati in clinica su una sedia a rotelle e sono stati in grado di camminare dopo il trattamento, e persone che non potevano camminare che sono diventate in grado di fare jogging. Le cliniche di tutto il mondo stanno copiando i suoi metodi. “Ora ci sono molti centri in Germania che mi seguono – ha detto –. Altri centri sono nati in Svizzera. Ne sta nascendo un centro in Turchia. Penso che si stia partendo anche in Italia”.

Jaeger accetta che il trattamento sia sperimentale, ma aggiunge che gli studi richiedono troppo tempo: “Se qualcuno è disperatamente malato e non hai altra via d’uscita, puoi curarlo, se accetta il trattamento. E i pazienti che ho curato hanno acconsentito al trattamento”. Ha detto inoltre di aver cercato di abbattere le spese del trattamento per i suoi pazienti, consentendo ad esempio a uno stampatore britannico di vivere a casa sua per settimane e rifiutandosi di prendere soldi dai pazienti che stanno spendendo i risparmi di una vita. La North Rhine Medical Association, che esamina se i medici hanno violato il loro codice di condotta professionale, ha detto a The BMJ di non aver ricevuto alcun reclamo su Jaeger o sulla sua clinica da pazienti o altre organizzazioni. In caso contrario indagherà.

La prova – Jaeger e Klotz citano la ricerca di Etheresia Pretorius, professoressa di scienze fisiologiche alla Stellenbosch University, in Sud Africa, per giustificare il trattamento di pazienti long Covid con aferesi e tripla terapia anticoagulante. Il gruppo di Pretorius ha pubblicato uno studio con revisione paritaria, articoli di revisione e pre-print che ipotizzano che i “microcoaguli” presenti nel plasma potrebbero essere responsabili della maggior parte dei sintomi del long Covid.

La Stellenbosch University ha depositato un brevetto provvisorio per il metodo di Pretorius per rilevare i microcoaguli attraverso la microscopia a fluorescenza, e il suo laboratorio sta lavorando a uno strumento diagnostico in grado di rilevare i microcoaguli ed essere implementato nei laboratori di patologia ospedaliera di tutto il mondo. Una pagina di raccolta fondi creata dai sostenitori ha raccolto 161.000 dollari per sostenere il progetto. Jaeger ha acquistato un microscopio da 200.000 euro per la sua clinica e paga i canoni alla Stellenbosch University per l’uso del suo metodo. Ma gli esperti contattati da The BMJ hanno affermato che sono necessarie ulteriori ricerche per capire come si formano i microcoaguli e se stanno causando sintomi del long Covid.

“I microcoaguli possono essere un biomarcatore per la malattia, ma come facciamo a sapere che sono causali?”, ha affermato Robert Ariens, professore di Biologia vascolare alla University of Leeds School of Medicine. Lui ritiene che le cliniche che offrono aferesi e terapia anticoagulante stiano fornendo prematuramente un trattamento basato su un’ipotesi che necessita di ulteriori ricerche scientifiche: “Se non conosciamo i meccanismi con cui si formano i microcoaguli e se sono o meno causa di malattia, sembra prematuro progettare un trattamento per eliminare i microcoaguli, poiché sia ​​l’aferesi che la tripla anticoagulazione non sono prive di rischi”. Non ci sono ancora prove pubblicate e sottoposte a revisione paritaria che dimostrino che l’aferesi e la terapia anticoagulante riducano i microcoaguli. “Dato che non sappiamo come si formano, non possiamo dire se questo trattamento impedirà la ricorrenza dei microcoaguli”, ha detto Ariens.

Nel giugno 2022 la Società tedesca di nefrologia (DGfN), l’organizzazione che scrive le linee guida sull’aferesi in Germania, ha affermato che i casi clinici erano sufficientemente motivanti da giustificare studi controllati, ma non è stato possibile formulare alcuna raccomandazione sull’aferesi o sull’immunoassorbimento, un processo simile in cui gli autoanticorpi vengono filtrati dal sangue, fino a quando i dati scientifici non hanno mostrato beneficio.

“Attualmente, queste terapie sono offerte su base autopagante da un certo numero di centri, compresi quelli di specialità non mediche come la naturopatia, con il supporto di interessi principalmente commerciali – ha affermato Volker Schettler, capo della commissione della DGFN per aferesi –. Il DGFN richiede studi randomizzati e controllati sui benefici della terapia di aferesi in questi pazienti”.

Jaeger ha detto a The BMJ che condurre uno studio randomizzato controllato sarebbe l’ideale, ma che non ha i soldi: “Costa milioni. Non sono abbastanza ricco per farlo, sfortunatamente”. Ha cercato di convincere le aziende a finanziare le sperimentazioni e ha avviato una collaborazione di ricerca internazionale che esamina i trattamenti per il long Covid. “Non c’è mai un trattamento senza rischi in medicina – ha aggiunto –. Ma ho lavorato per tutta la vita su pazienti ad alto rischio. E ho visto che questo trattamento non ha fatto male”.

Assistenza di follow-up – Alcuni medici sono preoccupati per la mancanza di cure di follow-up per i pazienti quando lasciano le cliniche che offrono l’aferesi. L’anticoagulazione dovrebbe essere somministrata sotto la supervisione di medici che seguono regolarmente i pazienti, perché il sanguinamento potrebbe presentarsi sotto forma di lividi o epistassi, ma potrebbe anche essere un’emorragia cerebrale. E’ quanto affermato da Amitava Banerjee, cardiologo a Londra e ricercatore capo dello studio Stimulate-ICP sul long Covid: “Non abbiamo prove solide per una singola terapia anticoagulante, per non parlare del triplo”. Un triplo regime anticoagulante può avere “conseguenze devastanti” se qualcuno cade o ha un infortunio, ha aggiunto Benjamin Abramoff, direttore della Post-Covid Assessment and Recovery Clinic di Penn Medicine a Philadelphia.

Jaeger ha detto che addestra i pazienti a cercare i segni di sanguinamento, fornisce loro un passaporto che dettaglia il loro regime farmacologico e consegna loro una lettera per il medico di famiglia, a volte cercando di contattare direttamente il medico di base. Pazienti del Regno Unito e della Danimarca hanno detto a The BMJ che i medici nei loro Paesi d’origine si sono rifiutati di prescrivere tali regimi. Klotz ha detto a The BMJ che le prescrizioni sono valutate individualmente dal medico della clinica: “Noi, come clinica, non pubblicizziamo né promuoviamo. Accettiamo pazienti che hanno problemi di microcircolazione e vogliono essere trattati con l’aferesi HELP”.

“Troppo estenuante, l’attesa” – Alcuni pazienti debilitati da long Covid affermano di non poter aspettare anni per i risultati delle prove. Asad Khan, un medico respiratorio di Manchester che ha da tempo il Covid, ha affermato che i medici dovrebbero prendere in considerazione la prescrizione off-label di farmaci come gli anticoagulanti dopo una discussione informata con il paziente su rischi e benefici. “Dobbiamo uscire da questa pedissequa aderenza alle linee guida – ha detto –. I medici hanno bisogno di osare. Altri l’hanno fatto e l’hanno trovato utile. Pensiamo fuori dagli schemi e offriamo una prova di trattamento ai pazienti, e vediamo se ne traggono vantaggio”.

Khan parla della sua esperienza di aferesi nelle interviste televisive e nei video su YouTube, dopo aver ricevuto alla clinica di Jaeger a Mülheim 21 persone che secondo lui hanno migliorato notevolmente i loro sintomi. “Tutte queste regole sulla medicina e sui processi basati sull’evidenza vanno a farsi benedire quando si affronta un futuro in una stanza buia e una vita di disabilità – ha concluso –. Nessuno dovrebbe andare all’estero per farsi curare, usando i risparmi di una vita”.

Redazione Nurse Times

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