Il tallone è il secondo sito anatomico più comune per le lesioni da pressione (LDP) dopo l’area sacrale. È stato pubblicato un nuovo studio sulle lesioni da pressione ai talloni. Lo studio è stato condotto dagli infermieri Luca Giuseppe Re e Alessia Foddai del Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano.

L’obiettivo dello studio è stato quello di effettuare una rassegna della letteratura al fine di verificare l’efficacia delle strategie di prevenzione delle LDP ai talloni.

INTRODUZIONE

Il tallone è il secondo sito anatomico più comune per le lesioni da pressione (LDP) dopo l’area sacrale (Lyman V, 2009; Stang D et al., 2015; Black J et al., 2018; Ramundo J et al., 2018; Rivolo M et al., 2020). Il National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) riporta un’incidenza media di LDP negli ospedali del 7%; di esse, il 30% coinvolge il tallone (Amlung SR et al., 2001; Cuddigan JE et al., 2008). Il tallone è esposto a una notevole pressione d’interfaccia e a forze di taglio e/o attrito, specie quando il paziente è immobile per un periodo di tempo prolungato. Oltre alle forze meccaniche, diverse sono le comorbidità che riducono la capacità della cute di tollerare episodi ischemici prolungati o di recuperare da periodi relativamente brevi di ischemia (Junkin J et al., 2009), ad esempio il diabete mellito, le malattie vascolari, le neuropatie, la sclerosi multipla, la malattia renale allo stadio terminale, l’astenia generalizzata, la disidratazione (Wong VK et al., 2003; Junkin J et al., 2009; Delmore B et al., 2015; Hanna-Bull D, 2016). Fattori di rischio specifici includono l’uso di vasopressori, il deterioramento cognitivo e sensoriale, l’obesità, l’edema, le lesioni vascolari cerebrali, le lesioni del midollo spinale, la frizione, procedure chirurgiche prolungate, l’inadeguata alimentazione, il fumo di sigaretta (Junkin J et al., 2009; Delmore B et al., 2015; Hanna-Bull D, 2016). Fattori come la durata della degenza, l’ammissione con lesioni da pressione già presenti e l’età avanzata sono anch’essi associati al rischio di insorgenza di LDP ai talloni (Delmore B et al., 2015). Queste ultime sono, fra quelle agli arti inferiori, le più gravi (Langemo D et al., 2008). Determinano dei costi personali per il paziente sotto forma di dolore, disagio, limitazioni alla mobilità, riduzione della qualità della vita e – nel caso di malati ad alto rischio con diabete mellito – potenziale rischio di osteomielite, amputazione dell’arto al di sotto del ginocchio e persino morte (Black J, 2004; Langemo D et al., 2008; Morton N, 2012; Black J et al., 2018). Le LDP ai talloni costituiscono una percentuale non trascurabile di quelle acquisite in ospedale, quindi è logico pensare che interessino una parte riguardevole dei costi sanitari sostenuti per il loro trattamento. Ad essi si aggiungono i costi associati all’aumento della durata della degenza e i costi di opportunità, con investimento di operatori sanitari e tempo per trattare la LDP anziché assistere altri malati (Black J et al., 2018). La guarigione di questo tipo di LDP è lenta e può provocare l’interruzione della mobilità con conseguenze iatrogene (Wong VK et al., 2003). In ragione delle conseguenze associate alle LDP ai talloni e del fatto che la loro prevalenza, nonostante gli sforzi compiuti e l’avanzamento delle conoscenze in campo scientifico e tecnologico, non accenna a diminuire (Van Gilder C et al., 2012), l’obiettivo dello studio è quello di effettuare una rassegna della letteratura al fine di verificare l’efficacia delle strategie di prevenzione delle LDP ai talloni.

MATERIALI E METODI

Per rispondere all’obiettivo è stata condotta una overview di revisioni della letteratura. Traendo dati e informazioni da più revisioni per proporre una sintesi esaustiva delle evidenze disponibili, l’overview consente di valutare il beneficio di: 1) diversi interventi a parità di condizione (come nel caso dell’argomento in oggetto); 2) esiti differenti a parità di intervento e di condizioni; 3) uno stesso intervento in condizioni o popolazioni diverse (Cooper H et al., 2012; Hartling L et al., 2014). Il reperimento dei documenti utili è avvenuto tramite l’interrogazione della collezione di database biomedici Cochrane Library, dei database biomedici MEDLINE (via PubMed), CINAHL, EMBASE, Scopus e del motore di ricerca specifico Web of Science. La strategia di ricerca, in funzione delle caratteristiche proprie della fonte consultata, ha utilizzato parole a testo libero e/o parole chiave e/o termini MeSH connessi dagli operatori booleani AND/OR (Tabella 1) ed è stata implementata in modo indipendente dagli autori. Non è stata consultata la letteratura grigia; a parziale compenso, non sono stati posti limiti su data/lingua di pubblicazione. Ammissibili per l’inclusione sono state tutte le revisioni della letteratura, sistematiche o meno, riguardanti l’efficacia degli interventi per prevenire le LDP ai talloni in individui adulti, indipendentemente dal tipo di setting di cura. Sono state escluse le revisioni focalizzate esclusivamente sul loro trattamento o su una valutazione di costo-utilità o costo-efficacia e le analisi economiche in genere senza parimenti un’analisi d’efficacia. Dopo confronto sulla numerosità dei record ottenuti ed eventuale discussione per le situazioni controverse, gli autori hanno analizzato e selezionato in modo indipendente i record per titolo e abstract in base a pertinenza, rilevanza e rispetto dei criteri di inclusione. In caso di informazioni insufficienti, sono stati reperiti e analizzati i documenti in full text. Ogni controversia è stata affrontata e risolta in accordo comune previa discussione. Non è stata effettuata una valutazione della qualità metodologica dei documenti. Le revisioni incluse sono state sottoposte ad analisi e sintesi narrativa.

FONTESTRATEGIA DI RICERCALIMITIRECORDCochrane Library((Heel OR Heels):ti (522) AND (“pressure ulcer” OR “pressure ulcers” OR bedsore OR bedsores OR “bed sore” OR “bed sores” OR “pressure sore” OR “pressure sores” OR “decubitus ulcer” OR “decubitus ulcers” OR decubitus):ti,ab,kw (2492) AND (prevention):ti,ab,kw (216162) = 42)OR(MeSH descriptor: [Heel] explode all trees (217) AND MeSH descriptor: [Pressure Ulcer] explode all trees and with qualifier(s): [prevention & control – PC] (265) = 32)= 51Cochrane Review0PubMed(“Heel”[Mesh] (3248) AND “Pressure Ulcers/prevention and control”[Mesh] (5023) = 116)OR((“Heel”[ti] OR “Heels”[ti]) (3305) AND (“pressure ulcer” OR “pressure ulcers” OR bedsore OR bedsores OR “bed sore” OR “bed sores” OR “pressure sore” OR “pressure sores” OR “decubitus ulcer” OR “decubitus ulcers” OR decubitus) (23368) AND “prevention and control” [Subheading] (1268317) = 104)= 134Review14CINAHL((MH “Heel”) (1461) AND (MH “Pressure Ulcer+/PC”) (6981) = 206)OR((TI Heel OR TI Heels) (1920) AND (“pressure ulcer” OR “pressure ulcers” OR bedsore OR bedsores OR “bed sore” OR “bed sores” OR “pressure sore” OR “pressure sores” OR “decubitus ulcer” OR “decubitus ulcers” OR decubitus) (17963) AND prevention (701568) = 187)= 281ReviewEscludi record di PubMed7EMBASE(‘heel’/exp (7423) AND ‘decubitus’/exp (21978) AND ‘prevention and control’/exp (2116525) = 82)OR(heel:ti OR heels:ti (3869) AND (‘pressure ulcer’ OR ‘pressure ulcers’ OR bedsore OR bedsores OR ‘bed sore’ OR ‘bed sores’ OR ‘pressure sore’ OR ‘pressure sores’ OR ‘decubitus ulcer’ OR ‘decubitus ulcers’ OR decubitus) (28258) AND ‘prevention and control’ (81803) = 2)= 84ReviewEscludi record di PubMed0Web of ScienceTITLE: (heel*) (4521) AND ALL FIELDS: (“pressure ulcer” OR “pressure ulcers” OR bedsore OR bedsores OR “bed sore” OR “bed sores” OR “pressure sore” OR “pressure sores” OR “decubitus ulcer” OR “decubitus ulcers” OR decubitus) (13258) AND TOPIC: (prevention) (701041) = 64)Review 14Scopus(TITLE (heel  OR  heels) (4940) AND TITLE-ABS-KEY (“pressure ulcer”  OR  “pressure ulcers”  OR  bedsore  OR  bedsores  OR  “bed sore”  OR  “bed sores”  OR  “pressure sore”  OR  “pressure sores”  OR  “decubitus ulcer”  OR  “decubitus ulcers”  OR  decubitus) (27321) AND KEY (prevention) (570766))= 31Review9TABELLA 1. – Strategia di ricerca ed esiti.

RISULTATI

La prima interrogazione è stata effettuata il 9 aprile 2020. Il 27 novembre 2020 è stato eseguito un aggiornamento implementando di nuovo la strategia di ricerca ma non si sono ottenuti altri record di interesse. I record individuati sono stati complessivamente trentacinque al netto di nove duplicati. Il processo di selezione (Figura 1) ha individuato ventidue documenti utili le cui caratteristiche principali sono sintetizzate in Tabella 2.

FIGURA 1. – Processo di selezione dei record.

Tabella 2 Gli studi selezionati

Le misure preventive prevedono la riduzione 1) della pressione di interfaccia (pressione sviluppata tra la superficie di supporto ed il tessuto cutaneo) sui talloni e/o la sua redistribuzione su una superficie di appoggio più ampia; 2) delle forze di taglio (che si generano parallelamente alla superficie del letto) e/o di frizione (che insorgono per l’opposizione al movimento relativo fra due parti, tipicamente la superficie del letto e un segmento corporeo) (Lyder CH, 2011a).

Superfici di supportoPossono essere classificate in statiche o dinamiche. Le prime non fanno uso di elettricità e includono cuscini, rivestimenti o materassi in schiuma viscoelastica o riempiti con aria, gel o acqua (Langemo D et al., 2008; Lyder CH, 2011b). Sono ideali per pazienti a basso rischio di LDP. Le seconde includono dispositivi come materassi ad aria in grado di gonfiarsi e sgonfiarsi alternativamente (Langemo D et al., 2008; Lyder CH, 2011b), alimentati da elettricità o da una pompa e indicati per pazienti non in grado di variare il decubito in autonomia o con rischio di LDP da moderato-elevato o ancora con LDP a tutto spessore. Le superfici di supporto devono essere selezionate nel rispetto di queste variabili: 1) livello di immobilità e inattività; 2) necessità di controllo del microclima e riduzione delle forze di taglio; 3) dimensioni e peso del paziente; 4) rischio di sviluppare nuove LDP; 5) numero, gravità e localizzazione delle LDP. Esistono prove di efficacia a sostegno dell’uso di un materasso in schiuma o ad aria rispetto a un materasso ospedaliero convenzionale per ridurre il rischio di LDP ai talloni del 50% (Nicosia G et al., 2007). Alcuni dispositivi, come i materassi a pressione alternata, hanno specifiche proprietà di distribuzione della pressione nella zona dei talloni, sebbene non producano un completo scarico al di sotto di essi (Langemo D et al., 2008; Junkin J et al., 2009). Uno scarico efficace può essere ottenuto mediante l’uso di cuscini standard oppure in schiuma viscoelastica o ad aria (Donnelly J, 2001). L’uso di un cuscino è un intervento infermieristico comune e raccomandato dalle linee guida NPUAP-EPUAP-PPPIA per la prevenzione delle LDP ai talloni (Graff MK et al., 2000; Donnelly J, 2001; Burdette-Taylor SR et al., 2002; Wong VK et al., 2003; Black J, 2004; Langemo D et al., 2008; Lyder CH, 2011a; Lyder CH, 2011b; Clegg R et al., 2014). Come alternativa è possibile porre sotto il polpaccio, in modo da distribuire il peso della gamba lungo di esso senza esercitare pressione sul tendine di Achille (Black J, 2004; Langemo D et al., 2008; Lyder CH, 2011a; Lyder CH, 2011b; EPUAP-NPUAP-PPPIA, 2016), un asciugamano arrotolato o una coperta piegata (Burdette-Taylor SR et al., 2002; Black J, 2004; Langemo D et al., 2008). Il ginocchio dovrebbe essere lievemente flesso (5°-10°) in quanto l’iperestensione potrebbe causare l’ostruzione della vena poplitea favorendo l’insorgenza di una trombosi venosa profonda (Donnelly J, 2001; Lyder CH, 2011a; Lyder CH, 2011b; EPUAP-NPUAP-PPPIA, 2016). Un requisito per l’uso del cuscino è la compliance da parte del paziente (Graff MK et al., 2000; Black J, 2004): se confuso, agitato o addormentato potrebbe avere difficoltà a mantenere il cuscino in situ (Donnelly J, 2001; Burdette-Taylor SR et al., 2002). I cuscini spesso rimangono in posizione solo per un breve periodo di tempo: i talloni tendono infatti a scivolare rapidamente dal cuscino verso il letto o gli arti inferiori si muovono in modo che i talloni poggino direttamente sul cuscino, il che paradossalmente fa aumentare anzichè ridurre la pressione di interfaccia (Junkin J et al., 2009; Clegg R et al., 2014). L’altro problema che si genera con il cuscino è che non esiste un supporto che garantisca una posizione neutra al piede, con conseguente aumento del rischio di contratture dei tendini del tallone (Langemo D et al., 2008; Junkin J et al., 2009; Clegg R et al., 2014). La letteratura cita i guanti pieni d’acqua e le sacche per fleboclisi come mezzi per ridurre la pressione sui talloni. Il principio alla base del loro utilizzo è quello secondo cui l’idrosospensione disperderebbe la pressione su una superficie maggiore (Donnelly J, 2001; Clegg R et al., 2014). Tuttavia, per raggiungere la riduzione di pressione ideale, occorre calcolare la quantità di fluido necessaria per ottenerla. Un guanto di dimensioni 7 o 7,5 riempito con 400 ml di acqua è generalmente efficace. Tuttavia si trascura un’importante variabile: il peso del paziente (Donnelly J, 2001). Sebbene i guanti pieni d’acqua e le sacche per fleboclisi forniscano un certo sollievo, anche se in modo casuale e inaffidabile, sono presidi difficili da mantenere in situ e quindi la loro efficacia complessiva è discutibile (Donnelly J, 2001; Clegg R et al., 2014). Da ultimo, l’esperienza con i dispositivi a cuneo suggerisce che, sebbene possano in qualche modo ridurre la mobilità, sono in grado di sospendere i talloni dalla superficie di supporto sottostante, sebbene non riducano il rischio di caduta del piede (Junkin J et al., 2009). Occorre che le dimensioni del cuneo siano adattabili ad una varietà di gambe e corporature (es. persone con gambe più grandi e più pesanti necessitano di un cuneo più spesso) (Campbell KE et al., 2010).

Dispositivi di protezione specificiLe protezioni del tallone andrebbero considerate al fine di prevenire le LDP (Lyder CH, 2011b). Il dispositivo ottimale dovrebbe: 1) sollevare il tallone dalla superficie di supporto sottostante prevenendo la caduta del piede e la rotazione della gamba; 2) essere efficace nel ridurre l’attrito e le forze di taglio; 3) consentire al paziente di deambulare; 4) rimanere in sede durante la deambulazione o quando si muove la gamba; 5) essere facilmente igienizzabile; 6) ridurre il calore ai talloni; 7) essere di costo contenuto (Lyder CH, 2011a; Lyder CH, 2011b). Le protezioni/imbottiture sono generalmente realizzate in fibre di poliestere, fibre cave siliconate, tessuto morbido, imbottitura in schiuma o strati di vello di pecora sintetico o naturale (Wong VK et al., 2003; Salcido R et al., 2011); sono ideali per proteggere il tallone dalle forze di attrito e di taglio (Wong VK et al., 2003) anche se non forniscono sollievo dalla pressione e non devono quindi essere utilizzate come alternativa all’elevazione del tallone nel paziente in stato di immobilità (Langemo D et al., 2008). È fondamentale garantire che la medicazione protettiva al tallone abbia dimensioni e forma corrette e che sia posizionata in modo appropriato per ridurre il rischio di pieghe o sollevamenti ai bordi (Black J et al., 2018). Se usata in modo profilattico, deve essere rimossa almeno una volta al giorno per ispezionare la cute e quindi deve essere considerato l’impatto di una rimozione frequente (Black J et al., 2018; Ramundo J et al., 2018). I dispositivi tipo stivale sono comunemente utilizzati (Junkin J et al., 2009; Clegg R et al., 2014) e se ben progettati riducono il rischio di LDP (Black J et al., 2018). Essi hanno maggiori probabilità di rimanere in posizione supportando il piede in una posizione neutra, il che può prevenire una flessione plantare prolungata rispetto a quanto osservabile per i cuscini o i guanti pieni d’acqua (Junkin J et al., 2009; Clegg R et al., 2014). Possono essere realizzati in materiale plastico riempito con aria, schiuma viscoelastica, fibra, gel o vello di pecora (Wong VK et al., 2003; Clegg R et al., 2014). I pazienti per i quali trovano indicazione sono ad esempio quelli con diabete mellito e/o patologia vascolare periferica o neuropatia periferica, con mobilità ridotta o limitata, con storia precedente di LDP ai talloni (Langemo D et al., 2008). Andrebbe sempre considerato l’uso di emollienti per preservare l’integrità della cute (Black J, 2004; Lyder CH, 2011b; Salcido R et al., 2011). Un’attività eccessiva degli arti inferiori, come nel paziente agitato o con spasticità muscolare, provoca infatti un aumento del rischio di LDP. Per l’impatto delle forze di attrito e di taglio, creme idratanti o pomate protettive per la cute andrebbero applicate due volte al giorno (Graff MK et al., 2000).

RiposizionamentoLa letteratura suggerisce che riposizionare un paziente ogni due ore mentre è a letto e ogni ora quando seduto è una frequenza ottimale (Burdette-Taylor SR et al., 2002; Lyder CH, 2011b), sebbene la frequenza di riposizionamento dovrebbe tenere conto della tolleranza del paziente, del livello di attività e mobilità, delle condizioni mediche generali, degli obiettivi del trattamento, degli esiti delle valutazioni della cute e delle superfici di supporto disponibili. Le rotazioni laterali non dovrebbero superare l’inclinazione di 30° (Donnelly J, 2001; Lyder CH, 2011b; Morton N, 2012). Tale inclinazione è indicata come ideale per la prevenzione delle LDP perchè minimizza la compressione delle prominenze ossee e i talloni sono solitamente tenuti in scarico con cuscini posizionati longitudinalmente per sospenderli dalla superficie del letto (Morton N, 2012). Le coperte del letto non dovrebbero essere eccessivamente rincalzate al di sotto dell’estremità inferiore del materasso nè quelle in sovrannumero dovrebbero essere lasciate ripiegate sui piedi poiché in entrambi i casi sia il piede che il tallone sono sottoposti a maggiore pressione. Si raccomanda inoltre l’uso di un archetto alzacoperte per ridurre la pressione sui talloni (Donnelly J, 2001).

DISCUSSIONE

Le tre principali tipologie di approccio per la prevenzione delle LDP ai talloni includono le superfici di supporto, i dispositivi di protezione specifici e il riposizionamento. Esistono solide prove di efficacia a favore dell’uso di un materasso in schiuma viscoelastica o ad aria a confronto di un materasso ospedaliero standard per prevenire, riducendo la pressione d’interfaccia, l’insorgenza di LDP ai talloni nei soggetti a rischio. I dispositivi che sospendono completamente il tallone dal letto (es. cuscini ospedalieri convenzionali) sembrano i più efficaci se applicati in modo appropriato, in quanto agiscono sia sulla pressione d’interfaccia che sulle forze di taglio e attrito. I dispositivi di protezione specifici (medicazioni protettive, stivali, prodotti emollienti), sebbene non forniscano un completo sollievo dalla pressione di interfaccia, sono particolarmente raccomandati nei pazienti ad alto rischio. Un ottimale regime di riposizionamento rappresenta una buona strategia di prevenzione delle LDP anche ai talloni perché questi ultimi sono solitamente tenuti in scarico con cuscini posizionati longitudinalmente. Nel determinare quale/i strategia/e di prevenzione utilizzare è fondamentale considerare i seguenti aspetti: 1) durata dell’immobilità; 2) mobilità delle gambe; 3) ipermobilità; 4) scarso afflusso arterioso; 5) presenza di neuropatia; 6) scivolamenti verso la porzione inferiore del letto.

CONFLITTO DI INTERESSISi dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

FINANZIAMENTIGli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.
L’articolo Lesioni da pressione ai talloni: la prevenzione scritto da Cristiana Toscano è online su Nurse Times.