Nei Paesi anglosassoni è ormai di indiscutibile utilità e validità l’esecuzione, soprattutto negli eventi traumatici, di una prima ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) da parte di personale sanitario non medico che si occupa di soccorso extraospedaliero, per trattare immediatamente situazioni pericolose per la vita e/o indirizzare il paziente nel minor tempo possibile alla struttura più idonea

In Italia, al momento della presa in carico in Pronto Soccorso, il medico e l’equipe infermieristica hanno il compito di eseguire tutti gli accertamenti necessari, al fine di predisporre il paziente verso la soluzione di assistenza più specifica e nel più breve tempo possibile, tanto più nel caso in cui a presentarsi al Pronto Soccorso siano pazienti emodinamicamente instabili e con perdita di coscienza.

In questi casi infatti la priorità è quella di effettuare una più rapida ed efficace valutazione del paziente tramite il protocollo da ormai in uso ovunque ABCDE, associato ad una serie di esami diagnostici che possano escludere la presenza di lesioni interne. Sapendo che in condizione di instabilità emodinamica non è indicato trasferire il paziente in radiologia per eseguire ulteriori accertamenti, sono state sviluppate ed applicate, in emergenza, nuove modalità diagnostiche.

Nei tempi passati è stato a lungo utilizzato il lavaggio
peritoneale diagnostico (DPL, Diagnostic Peritoneal Lavage). Tale procedura era
sensibile per il rilievo di emoperitoneo ma meno utile per rilevare lesioni non
sanguinanti o retroperitoneali. Inoltre risultava invasiva, si associava ad un
tasso non trascurabile di complicazioni (1-5%), non poteva essere ripetuta e
comportava il rilascio di aria e fluidi liberi nella cavità peritoneale, di
potenziale ostacolo a successive indagini ecografiche, richiedeva infine un
tempo medio di esecuzione di circa 20 minuti da personale esperto.

Successivamente, la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) ha cominciato a prendere il posto del lavaggio peritoneale come prima forma di accertamento. Essa risulta accurata, sensibile e non invasiva, ma è costosa, comporta un certo ritardo nell’esecuzione e presenta alcune particolarità come il trasporto del paziente, l’uso di un mezzo di contrasto e l’esposizione a radiazioni ionizzanti. In particolare, relativo a quest’ultimo punto, bisogna interpretare quanto sia pericolosa l’esposizione alle radiazioni per donne in gravidanza ed età pediatrica.

Al giorno d’oggi l’esame ecografico mirato nell’ambito traumatologico (Focused Goal Directed), eseguito dal medico d’urgenza a completamento della sua valutazione clinica, rappresenta una rivoluzione nella gestione del trauma e del paziente critico in generale.

L’ecografia in emergenza è in grado di accertare la presenza di raccolte fluide intra peritoneali ed intra-toraciche nel politraumatizzato. Utile per la sua velocità, l’Ecofast secondo protocolli prestabiliti è in grado di gestire ogni caso di evento traumatico, in associazione con una valutazione dei parametri vitali, indirizzando il paziente verso l’iter assistenziale/diagnostico/curativo più indicato.

La considerazione principale che ha innescato l’attenzione
nei confronti della FAST è che l’emorragia interna è causa precoce di morte
prevedibile, in un contesto in cui c’è un importante associazione tra il
ritardo nell’erogazione della terapia, o dell’intervento chirurgico, e gli
esiti del paziente in termini di mortalità nelle prime 24 ore e nei primi 30 giorni
dopo l’evento. L’ascesa della FAST inoltre è stata sostenuta dal fatto che il
semplice esame obiettivo risultava inefficace nell’identificazione delle
lesioni organiche interne che quindi richiedeva uno o più controlli
diagnostici, rapidi ed i più sensibili possibile.

Nello specifico la FAST è un’indagine ecografica finalizzata alla ricerca di fluido nei tre principali compartimenti sierosi come pericardio, pleura e peritoneo. L’efficacia di questo esame inoltre è legato anche al fatto che l’esame viene eseguito in pochi minuti anche con paziente immobile, in posizione supina, in spinale, giocando un ruolo importante in termini di intervento nella Golden Hour.

Nella FAST in versione tradizionale la sonda viene collocata in 4 punti chiave:

Epigastrio = per valutare il versamento pericardico attraverso la finestra epigastrica posizionando la sonda al di sotto del processo xifoideo sternale,Intercostale destro = tra la 10 e la 12 costa, tra la linea ascellare media anteriore (nella tasca o triangolo epatorenale di Morrison).Intercostale sinistro = tra la 9 e la 11 costa, tra la linea ascellare media e posteriore (spazio perisplenico).In ipogastrio = pochi cm al di sopra della sinfisi pubica (cavo di Douglas).Questi punti consento a chi esegue tale esame di identificare eventuali versamenti ed indirizzare il paziente nel minor tempo possibile verso l’iter più indicato. Nel nostro contesto ospedaliero al momento della presa in carico di un paziente politraumatizzato viene rispettato un iniziale protocollo che si basa sull’algoritmo ABCDE. Successivamente, in associazione ad una attenta valutazione dei parametri vitali, viene eseguito la procedura con FAST per discriminare la presenza di emorragie negli organi interni così da determinare un rischio potenziale dal punto di vista emodinamico con conseguenze gravi per il paziente stesso. Da questo punto in poi, se il paziente si presenta emodinamicamente stabile vengono eseguiti in serie ulteriori accertamenti diagnostici (RX, TAC) per confermare l’assenza o la presenza di emorragie interne. Se per caso invece il paziente si presenta emodinamicamente instabile si interviene direttamente con un approccio laparoscopico per individuare la sede emorragica.

La positività della FAST e l’instabilità emodinamica del paziente suggeriscono sempre il trasferimento più rapido possibile in sala operatoria, senza passare per la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e/o per l’angiografia. In caso di negatività della FAST si prende del tempo per poter eseguire una TAC di conferma. Se poi invece l’emocromo e il paziente sono in una condizione clinica di stabilità, con FAST negativa, la TAC si potrebbe evitare (preferendo il monitoraggio clinico). L’unico caso dove la TAC e la FAST si eseguono entrambe è la positività della FAST e la stabilità emodinamica che permette al paziente quindi di poter seguire tutta la procedura diagnostica con la TAC, nei tempi richiesti e nelle modalità corrette.

La FAST si preferisce nei bambini rispetto alla TAC, in
quanto si evita di esporli agli effetti delle onde ionizzanti, data la giovane
età. È importante però ricordare che con la FAST un operatore non fa diagnosi,
vede se c’è o no liquido libero, mentre la TAC è molto più precisa.
L’evoluzione nel campo medico/diagnostico inoltre ha permesso di portare l’angiografia
e l’embolizzazione al primo posto rispetto alla tradizionale chirurgia
invasiva, questo è di fondamentale importanza non solo per chi opera, ma anche
per il paziente stesso perché l’angiografista guida il chirurgo vascolare per
capire su dove embolizzare.

La FAST ha un suo peso diagnostico, ma solamente in determinate situazioni

La FAST sta vivendo un periodo di grande progresso nel campo della medicina in emergenza, rivoluzionando tutti i protocolli di gestione dei pazienti.

Non prende in carico soltanto il trauma addominale, ma ha cominciato a spostarsi verso l’ambito cardio-polmonare per accertare la presenza di tamponamento cardiaco o pneumotorace (EFAST). Si svilupperà ancora iniziando ad essere inserita all’interno del protocollo ABCDE e non solo nel paziente traumatico, ma in tutte le situazioni che si possono presentare che richiedono la tempestività nell’individuare il problema clinico ed intervenire in maniera diretta. Tutto con un semplice obiettivo, sapere nel minor tempo possibile quale problema affligge la persona e quale iter clinico assistenziale è il più indicato, riducendo il rischio di decessi e di complicanze nei mesi e negli anni a seguire.

La FAST è lo strumento più all’avanguardia nel campo dell’emergenza per le sue caratteristiche di rapidità, ripetibilità in ogni momento e maneggevolezza.

Questa pratica potrebbe essere predisposta all’interno delle auto medicalizzate permettendo al medico di iniziare già sul territorio ad eseguire tutti gli accertamenti per escludere o confermare le possibili cause dell’evento avverso. Sicuramente non sarà lo strumento su cui fare sempre affidamento per il fatto che non dà una certezza assoluta nella diagnosi e in termini di responsabilità e sicurezza, ma anche dal punto di vista giuridico, non salvaguarda il medico (se non è ecografista) come succede invece con la TAC (che rilascia una immagine scandita). Nella Primary Survey, però l’obiettivo è stabilizzare il paziente e per farlo bisogna capire dov’è il problema e questo, siccome i segni clinici non sono mai specifici e gli esami diagnostici impiegano troppo tempo, lo può fare solo la FAST o ormai FAST ABCDE.

La Fast praticata dagli infermieri

Uno studio americano del 2012 dimostra che i “paramedics” (tecnici del soccorso nei paesi anglosassoni) hanno valutato in maniera adeguata lo sliding pleurico con una sensibilità del 96.9% e una specificità del 93.8%. Nel follow-up, 9 mesi dopo, i risultati si innalzano al 100% (Lyon et al., 2012). Dalla revisione sistematica di Storti et al. (2013) emerge che l’impiego dell’ecografia FAST eseguita dagli infermieri formati è molto efficace, con una sensibilità del 84% ed una specificità del 97.3%. Il tempo di esecuzione pratica aveva una media di 156 secondi.

Questi risultati provano quindi l’efficacia dell’ecografia FAST svolta da personale sanitario, non specializzato in radiodiagnostica, nella riduzione della mortalità nei pazienti affetti da trauma addominale chiuso.

In conclusione, possiamo affermare che l’infermiere a bordo dei Mezzi di Soccorso potrà eseguire la FAST sul territorio, dopo aver eseguito un percorso di formazione standardizzato per poter eseguire questo esame in autonomia o avvalendosi anche della tele-ecografia, migliorando l’assistenza avanzata fornita al paziente.

Redazione Nurse Times
L’articolo L’Ecografia Fast in emergenza urgenza: una pratica infermieristica scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.