Autori: Della Pietà Cosimo, Laera Luca, Sfregola Gianfranco, Germini Francesco

Abstract

L’assistenza ostetrica e infermieristica alla paziente a termine di gravidanza ha subito nel corso degli ultimi anni un netto sbilanciamento verso la medicalizzazione delle cure in sala parto, con un aumento del numero di tagli cesari, valido indicatore normalmente in uso per misurare la qualità del Percorso Nascita delle gravidanze a basso rischio Ostetrico (BRO).

Attraverso l’utilizzo del Lean Thinking e del Value Stream Mapping si è potuto, con questo lavoro, dimostrare come questi strumenti siano in grado di sollevare criticità normalmente non visibili all’interno dei percorsi assistenziali delle pazienti in gravidanza, al fine di arginare e in seguito migliorare, attraverso la creazione di nuovi layout, le prestazioni assistenziali.

In questo lavoro ci si propone di eseguire una lettura attraverso la logica Lean del percorso clinico/assistenziale all’interno dell’Ospedale oggetto dello studio che una Paziente gravida a termine di gravidanza, in iniziale travaglio, percorre dall’ingresso in Ospedale fino alla sua dimissione da neomamma (AS IS), applicare la logica Lean per determinare gli sprechi, e creare così un nuovo setting organizzativo/assistenziale per il setting preso in considerazione (TO BE).

Dagli strumenti utilizzati, dai dati raccolti ed elaborati, emerge che una riorganizzazione dell’assistenza ostetrico/infermieristica porterebbe ad una riduzione dei tempi di attesa, ad una maggiore attenzione verso i bisogni della paziente e ad una migliore gestione degli ambienti ospedalieri, riducendo gli sprechi in termini di tempo e di utilizzo incongruo del personale.

Introduzione

Nell’ultimo decennio, nel mondo occidentale, si stanno misurando gli effetti avversi dell’eccesso di medicalizzazione in Sala Parto, dall’overdiagnosis all’overtreatment (1), passando per l’aumento della percentuale di pazienti con Taglio Cesareo e il conseguente aumento dei Tagli Cesarei ripetuti. In Italia, questi fenomeni si sono intensificati in seguito alla riforma sanitaria del 1978 (2) che ha ospedalizzato la nascita considerandola come una patologia da curare e contenere, anziché un processo involontario che mette in gioco le strutture primitive del cervello e non fornendo, tra le altre cose, un supporto olistico Ostetrico adeguato.

Le scelte in materia Sanitaria decentrata regionale hanno prodotto un notevole divario organizzativo/assistenziale tra le varie Aziende Ospedaliere e, complici le mie pregresse esperienze lavorative nei Punti Nascita del Nord Italia, ho potuto constatare nel tempo e sul campo l’enorme divario. Nasce qui la necessità, lavorando nel Blocco Parto dell’Ospedale e vivendo giornalmente tali esiti, di ricercare nuove soluzioni e nuove modalità operative per garantire qualità ed efficienza, al fine di riequilibrare l’assistenza Ostetrica nel Dipartimento in cui lavoro rispetto agli Ospedali del Nord Italia.

La Lean Thinking, filosofia di pensiero basata sull’aumento dell’efficienza e l’eliminazione degli sprechi, pare essere, dopo aver condotto un attento studio e aver eseguito una VSM (Value Stream Mapp), uno strumento indispensabile per tale fine. Ho potuto analizzare attraverso tali strumenti, infatti, il setting in cui lavoro, sollevando criticità con l’unico obiettivo di migliorare le prestazioni organizzativo/assistenziali attraverso misure ad hoc e centrate rispetto al problema.

Il presente progetto ha l’obiettivo di analizzare il percorso della Paziente a termine di gravidanza con feto singolo in posizione cefalica (NSTV), in iniziale travaglio di parto, ponendosi da osservatore ed evidenziando nel dettaglio le criticità che si possono presentate dall’arrivo in Pronto Soccorso della Paziente, passando per il Parto, fino all’assistenza nel post partum e nel puerperio, applicando strumenti che permettano di trovare soluzioni ottimali per migliorare il flusso nel suo complesso.

Materiali e Metodi

Il Lean thinking è una filosofia di pensiero basata sulla capacità di produrre di più e meglio (efficacia) con meno risorse (efficienza): meno sforzo umano, meno tempo, meno spazio, meno materiali e attrezzature. (Wakamatsu, 2011)

Il Lean thinking è una metodologia di Management che si pone come obiettivo l’abbattimento degli sprechi finalizzato alla creazione di processi standardizzati con bassi costi grazie al contributo delle persone. Il “core” della filosofia Lean affonda le sue radici nella centralità del paziente, ricercando tutto ciò che considera spreco, responsabilizzando tutti gli Stakeholder e creando un valore aggiunto ed un miglioramento continuo.

L’approccio Lean, ovvero il pensare snello, è un sistema operativo efficace e moderno, dapprima usato solo nelle industrie e, più tardi, dopo aver comprovato la sua efficacia, in ambito Sanitario e non solo.

L’espressione “Lean” ha molteplici accezioni:

Less: la filosofia Lean richiede meno spazio, stock, movimenti del personale e movimentazione dei materiali/strumenti di lavoro, scarti, sovrapproduzione, attesa, rettifiche e dispendio economico.Enhance: la filosofia Lean si pone come obiettivo migliorare la qualità, la sicurezza, la performance, i servizi, la flessibilità, la produttività.Analyse: l’approccio Lean analizza le competenze, i processi, i lavori standardizzati, le consegne, gli sprechi.Numerically Control: il sistema Lean permette di monitorizzare e controllare le tendenze, la performance, i processi, i KPI.Tecniche di mappatura – VSM

Le tecniche di mappatura (Payaro, 2017) sono necessarie per evidenziare gli sprechi e le criticità.

La Value Stream Map analizza la catena del valore e permette miglioramenti globali e continui e non incentrati sulle singole attività. La VSM non si focalizza sulla singola attività ma sull’intero flusso, permettendo di individuare le cause degli sprechi e fornendo a tutto il personale gli strumenti per interpretare il flusso del valore e visualizzare gli aspetti efficienti per il processo.

La mappatura dell’intero processo dev’essere facilmente decifrabile da tutti i dipendenti. In produzione ci possono essere conseguenze sulla fluidità del processo legate alla disposizione planimetrica (layout) della struttura.

Current State Mapping

In questo capitolo è presentata la situazione attuale all’interno dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia del P.O. con l’obiettivo di individuare le criticità presenti e valutare proposte di miglioramento.

È descritto l’intero percorso della paziente Ostetrica, a termine di gravidanza, in gravidanza normo – decorsa, con feto in presentazione di vertice, in travaglio insorto spontaneamente.

Mappatura del processo

Il percorso della paziente all’interno dell’U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia e il flusso di informazioni derivanti dallo stesso sono stati analizzati nelle giornate del 7 e 8 aprile 2022. La VSM è stata applicata in poco più di 48 ore. Costituire un Team composto da me e dal collega Luca Laera ha reso possibile una visione generale e allargata del flusso di Pazienti. La Sala Operatoria all’interno del Blocco parto e la complessità dei carichi di lavoro ha complicato la raccolta di informazioni a causa dell’elevata complessità dell’assistenza richiesta, intersecata con l’evidente diversità delle attività.

Il primo step dell’analisi è stato la classificazione delle pazienti con stesse caratteristiche e stessi bisogni in gruppi omogenei, in seguito è stata sviluppata la mappatura dell’AS IS del processo attraverso l’analisi della Value Stream Map. L’analisi del percorso del Paziente evidenzia e mette in luce tutte le problematiche, gli sprechi e le criticità del processo.

La classificazione del paziente è un punto fondamentale per analizzare la situazione di partenza, questo perché l’analisi del flusso del paziente cambia in base alle sue necessità e alle sue problematiche.

Tale comprende due grosse categorie. Si tratta complessivamente di un gruppo di pazienti che partoriscono all’interno del PN di oltre 1000 Parti di cui 750 eutocici. In più è stata fatta la distinzione tra pazienti il cui travaglio insorge da ricoverata e pazienti in cui arrivano da Pronto Soccorso con iniziale travaglio.

Gruppo A: Paziente già ricoverata, con insorgenza spontanea del travaglio

Gruppo B: Paziente che afferisce al Pronto Soccorso con travaglio di parto già presente.

Ogni Gruppo di pazienti ha un suo flusso distinto nel processo; è stato mappato il percorso più completo, quindi il percorso del Gruppo B. Il percorso del paziente è stato analizzato nella Value Stream Map dal momento in cui il paziente arriva in ospedale fino alla sua dimissione. In ogni fase, la VSM è stata utile per evidenziare criticità e possibilità di miglioramento.

Le VSM sono composte da box contenenti le informazioni riguardanti le singole attività: nome dell’attività, descrizione, numero personale necessario al suo svolgimento, l’orario di lavoro, la frequenza, il tempo di processo e il tempo di preparazione. Non tutte le informazioni delle diverse attività sono state disponibili. Le varie attività sono collegate con le frecce che ne indicano la direzione di svolgimento e con il sistema informativo ospedaliero. I triangoli indicano i tempi di attesa presenti all’interno del processo.

Value Stream Map : OSTETRICIA E GINECOLOGIA

Come precedentemente detto, le pazienti con iniziale travaglio afferenti all’UOC in oggetto, possono essere pazienti già ricoverate o pazienti che arrivano in Pronto Soccorso. La VSM delle pazienti provenienti dal Pronto soccorso, è diversa dalla VSM delle pazienti ricoverate, perché arrivando dal Pronto Soccorso, l’accesso non è programmabile. In questo lavoro ci riferiremo, come già detto, alle Pazienti provenienti da Pronto Soccorso.

Pazienti provenienti da Pronto Soccorso – Gruppo B

La Value Stream Map analizza il percorso delle pazienti afferenti all’UOC di Ostetricia e Ginecologia che in media si attesta intorno ai 400 accessi annui con questo particolare setting.

Il tempo di attraversamento del percorso è di circa 4 giorni e il tempo reale di processo è sempre di 4 giorni.

Per ragioni legate al metodo, divideremo il percorso in due parti, la prima parte interessa il percorso, Pronto Soccorso, Consulenza Ostetrica e la seconda parte interesserà l’Assistenza nel Reparto di degenza.

PRONTO SOCCORSO – BLOCCO PARTO

Il processo è scomposto in diverse fasi:

Accesso in Pronto Soccorso

Questa fase parte dall’arrivo della paziente in Pronto Soccorso Generale.

La paziente si dirige al front office dove un Infermiere di Triage la identifica e la inserisce nel portale EDOTTO, chiede il motivo dell’accesso al PS, e fa accomodare la paziente nella zona Filtro/Covid che dista circa 20 mt. dal Front Office. Dall’accesso al Pronto Soccorso alla Zona Filtro/Covid passano circa 10 minuti in media.

L’infermiere informa il Medico di Pronto Soccorso telefonicamente, il cui studio è ubicato nelle sale d’urgenza, a circa 25 mt., e se non intende visitare la paziente, indica l’invio in Ostetricia con richiesta di consulenza – intervistando il personale Infermieristico di F/O ha affermato che le Pazienti Ostetriche non vengono viste dal Medico di PS.

Entrata nella stanza Filtro/Covid, l’Infermiere chiede nuovamente i dati alla Paziente, genera la richiesta per tampone Antigenico per ricerca Sars_Cov-2, e chiede alla paziente di accomodarsi in attesa dell’esito del tampone Antigenico. Questa fase, dall’ingresso nella zona Fitro/Covid, all’esito del tampone Antigenico, dura in media 25 minuti.

A esito del tampone NEGATIVO, l’Infermiera contatta l’OSS di turno, spesso telefonicamente e sul cellulare privato, chiedendo di accompagnare la paziente nel Blocco Parto. Questa fase, dall’esito del tampone NEGATIVO all’arrivo nel Blocco Parto può durare da 1’ a 40’ circa. Dalle rilevazioni fatte, a dire il vero, la variabile tempo è veramente molto eterogena, si passa infatti da pazienti che attendono pochi minuti quando l’OSS è libero, a casi in cui l’OSS è impegnato, e dovendo completare il trasporto precedente, chiaramente occupa più tempo. Talvolta la paziente di sua iniziativa lascia il Pronto Soccorso si dirige in autonomia nella zona del Blocco Parto.

Accesso nel Blocco Parto

La paziente, accompagnata negli ambulatori del Blocco Parto, viene consegnata al personale Ostetrico. Il personale Ostetrico, trattandosi di paziente in gravidanza, contatta il Medico di accettazione e le Infermiere, per l’inizio della consulenza. La paziente viene fatta accomodare nella Sala1/Accettazione, il medico apre la consulenza nel sistema EDOTTO, esegue l’anamnesi, e dopo una fase di raccolta informazioni, esegue ecografia Ostetrica e Visita Ostetrica. L’Ostetrica esegue la Cardiotocografia, l’Infermiera la rilevazione della Pressione Arteriosa e lo Stix urinario. Dai dati raccolti, se la paziente è meritevole di ricovero, viene affidata all’Ostetrica che tratterrà la paziente in Sala Parto, se viene diagnosticato il non travaglio, le viene proposto il rientro a domicilio, e se la paziente dovesse non essere in travaglio ma essere comunque dolorante, le si propone il ricovero e data in carico alle Infermiere che fisicamente accompagneranno la paziente in Degenza ordinaria. Questa fase, dall’Ingresso dell’ambulatorio all’uscita, dura circa 40 minuti.

Blocco Parto/Pronto Soccorso – DIMISSIONE

La Paziente non meritevole di ricovero, torna in Pronto Soccorso. Il personale Ostetrico, a consulenza terminata, contatta l’infermiere di Triage e chiede di inviare l’OSS nel Blocco Parto, per accompagnare la Paziente in Pronto Soccorso. Questa fase di attesa per la paziente può durare da 5’ a 40’, o anche di più. All’arrivo in Pronto Soccorso, la Paziente Attende la chiamata al Front Office, dove le viene consegnato il referto per il ritorno al domicilio.

VSM – Percorso Paziente Ostetrica dal Pronto Soccorso Generale alla dimissione.BLOCCO PARTO DEGENZE

Blocco Parto/Parto/DegenzaLa degenza nel Blocco parto non è tempisticamente quantificabile proprio perché la durata del travaglio è imprevedibile. Le pazienti dopo il parto, e trascorse 2 ore per il controllo post-partum, vengono accompagnate dal personale di Sala Parto in Reparto dove trascorreranno la degenza fino alla dimissione.

Degenza in iniziale Travaglio

L’assistenza Ostetrica in Reparto, in paziente in prodromi di travaglio di parto, viene seguita su consulenza, non come normalmente raccomandano le LG della Gravidanza a Basso Rischio Ostetrico. Qualora la donna dovesse informare il personale Infermieristico di cambiamenti delle dinamiche del parto, come ad esempio premito, tremori, o aumento dell’attività contrattile, sarà cura del personale Infermieristico contattare le Ostetriche di Sala Parto, ubicate a circa 70 mt. dal reparto di degenza e le stesse si recheranno in Reparto per assistere/consigliare la Paziente. Questa dinamica, nella migliore delle ipotesi dura pochi minuti, ma se le Ostetriche dovessero essere occupate con altri parti spontanei o cesarei, potrebbero aver bisogno di più tempo. A consulenza eseguita, se alla paziente le viene diagnosticato l’inizio del travaglio, dopo la visita dell’Ostetrica, la paziente viene accompagnata in Sala Parto dal personale OSS e presa in carico dalle Ostetriche di Sala Parto.

VSM – Percorso Paziente Ostetrica consulenza Ostetrica in Reparto.Degenza Ordinaria

Il decorso della paziente deve durare almeno 72 ore, tale tempo è necessario per completare i test di screening al neonato.

ALLATTAMENTO

La paziente ricoverata in Degenza e puerpera da parto fisiologico, non ha bisogno di particolari intensità di cure. La problematica pregnante è l’allattamento. Il personale della Pediatria, ubicato a circa 50mt. dalla degenza, ogni inizio turno, esegue un giro di presa in carico delle pazienti, l’Infermiera che inizia il turno, esegue una ricognizione in tutte le stanze, ascolta eventuali problemi, e informa le Pazienti, di chiamare le infermiere della degenza che a loro volta chiameranno le infermiere del nido, qualora avessero bisogno di supporto all’allattamento, e che le stesse quindi si recheranno in Degenza per assistere la paziente. Questa fase può durare da pochi minuti, fino a ben oltre i 60’ minuti qualora le Infermiere del nido dovessero essere occupate.

VSM – Percorso Paziente Ostetrica consulenza Allattamento in Reparto

VISITA NEONATO

Giornalmente il Neonato viene visitato dai Pediatri. Nel caso specifico, le Infermiere del Nido fisiologico telefonano alle infermiere della Degenza e chiedono di informare le Pazienti di recarsi al nido con il neonato per la visita. L’infermiera della Degenza si reca nella stanza di degenza, informa la paziente e la stessa si reca al nido.

Questa fase è inquantificabile temporalmente, si passa da 10 minuti minimo, a circa 90minuti, nei casi in cui la madre sta allattando.

 AS ISTEMPO RealeTEMPO NecessarioPersonale Coinvolto  T1   Accesso PS12’12’Infermiere Front Office ESECUZIONE Tampone35’18’– Consulenza Ambulatorio40’40’Medico – Infermiere – Ostetrica Tempi       Sala Parto––Ostetrica Degenza TOTALE>48h   Esecuzione consulenza allattamento60’5’Infermiere degenze Infermiera NIDO Esecuzione consulenza Ostetrica10’-90’10’Infermiere degenze OstetricaCRITICITA’ NEI TEMPI

La differenza tra il tempo necessario per il percorso del paziente e il tempo reale di attraversamento del percorso del paziente evidenzia i tempi di attesa. Il setting particolare analizzato, in realtà, non allunga i tempi totali, infatti la degenza dura circa 72h, quello che aumenta invece sono i parziali, scanditi da “attese” considerate “spreco” nella VSM. I tempi di attesa sono i seguenti:

Accesso in Pronto soccorso

Questa fase può durare da 12’ ad un tempo più o meno lungo a seconda se vi sono codici Rossi in corso ed il personale tutto è impegnato a prestare assistenza

Attesa Tampone Antigenico

Questa fase può durare dai 18’ minuti, tempo che si impiega per generare le richieste del tampone, eseguire il tampone, analizzarlo e aspettare l’esito, a 35’ minuti qualora ci sia già un altro tampone in esecuzione e quindi il macchinario deve terminare il tampone precedente, eseguire un autolavaggio di 6 minuti per poi accettare un altro tampone.

Trasporto dal Pronto Soccorso al Blocco Parto

la tempistica necessaria per questa fase sono 5’, quella reale media sono 23’. L’attesa per l’arrivo del personale OSS, la presa in carico, la garanzia di un trasporto sicuro, rallentano il percorso.

Esecuzione consulenza allattamento

I tempi per questa fase sono eterogeni perché tutta la fase attualmente ha vari punti di restringimento. Scendo nel particolare, i punti sono così descritti:

Il Personale Infermieristico Presente in degenza non è formato per il supporto all’allattamento nonostante rientrerebbe nel proprio profilo di competenza.Il Personale infermieristico del Nido è ubicato molto distante dalla degenza.Esecuzione consulenza ostetrica

I tempi per questa fase sono eterogenei perché anche per questa fase ci sono enormi restringimenti. Scendendo nel particolare abbiamo:

Il personale Infermieristico presente in degenza non è formato al Supporto Ostetrico alla paziente Ostetrica né può esserlo perché non rientra nel suo profilo di competenza.Il personale Ostetrico è ubicato in Sala Parto e pertanto viene chiamato su consulenzaPOSSIBILITA’ DI MIGLIORAMENTO

Le diverse criticità individuate permettono di stabilire delle possibilità di miglioramento (Azienda di Consulenza Matt&Partner, 2017) e delle leve strategiche da considerare. Durante i vari sopraluoghi, ascoltando gli stakeholder, sono emersi tanti spunti di riflessione sulle attività da migliorare. Abbiamo pertanto eseguito una revisione della letteratura e della normativa, incentrando l’intervento di miglioramento su basi scientifiche con il supporto delle normative vigenti.

Le leve strategiche riguardano pertanto:

L’organizzazione degli ambienti- Percorso ROSA:La paziente Ostetrica che Afferisce al Pronto Soccorso deve percorrere un percorso ROSA, una linea disegnata sul pavimento che la convogli direttamente all’accettazione dell’Ambulatorio Ostetrico del Blocco Parto.

Ottimizzazione dell’assistenza in AmbulatorioDurante l’attesa per l’arrivo del Medico per la consulenza, l’Ostetrica di Ambulatorio censisce la paziente sul sistema EDOTTO, esegue, nella zona filtro, il tampone antigenico per ricerca Sar_Cov-2, e lo analizza con il macchinario preposto. Ad esito NEGATIVO, si esegue la consulenza Medica. Se la paziente non è meritevole di ricovero, torna a domicilio.

VSM – Percorso Paziente Ostetrica consulenza Ostetrica (TO DO)Ottimizzazione dell’Assistenza NeonataleCon il modello Mono-professionale a conduzione Ostetrica, come da Profilo Professionale, l’assistenza neonatale viene condotta dal personale Ostetrico. Tale cambio di modello Organizzativo quindi, Sostituire al personale di Reparto tutto personale Ostetrico, contribuirebbe al miglioramento delle performance assistenziali e contribuirebbero ad abbattere i tempi per le prestazioni. Tali tempi infatti, trattandosi di Ostetriche già presenti in reparto, sarebbero praticamente azzerati.

Ottimizzazione dell’Assistenza OstetricaCon il modello Mono-professionale a conduzione Ostetrica, come da Profilo Professionale, l’assistenza ostetrica viene condotta dal personale Ostetrico. Tale cambio di modello Organizzativo quindi, Sostituire al personale Infermieristico di Reparto tutto personale Ostetrico, contribuirebbe al miglioramento delle performance assistenziali e contribuirebbe ad abbattere i tempi per la prestazione ostetrica richiesta. Tali tempi, infatti, trattandosi di Ostetriche già presenti in reparto, sarebbero praticamente azzerati.

VSM – Percorso Paziente Ostetrica consulenza Ostetrica e Allattamento in Reparto (TO DO)Classificazione dei miglioramenti

Tutte queste leve strategiche impattano sulla performance, sul risparmio del personale, sui costi, sulla qualità e sicurezza del servizio, sulla soddisfazione del personale, sulla soddisfazione del paziente.

Queste leve sono collegate tra loro, infatti hanno diverse priorità. Alcune modifiche possono essere fatte dopo l’esecuzione di altre modifiche, perché sono sequenziali. Ogni leva ha una sua classificazione in base ai cambiamenti che devono essere fatti per attuarla. L’approccio Lean classifica questi cambiamenti come Kaizen o Kaikaku. Cambiamento Kaizen identifica un cambiamento veloce e non di grandi dimensioni, il cambiamento Kaikaku comporta ingenti cambiamenti in termini economici e di pensiero. I cambiamenti differiscono anche in termini di risorse, alcuni sono iso-risorse quindi sono più facilmente attuabili altri hanno bisogno di un aumento di risorse. Per ogni miglioramento ottenuto bisogna valutare se le spese sostenute per effettuare dei cambiamenti sono state ripagate dai vantaggi ottenuti e in quanto tempo.

Abbiamo diviso quindi e classificato le proposte di miglioramento come Kaizen o Kaikaku, e inoltre dato una priorità assegnando un numero da uno a tre alle diverse leve. La leva con priorità uno è quella da considerare immediatamente, proseguendo con quelle con priorità due.

Le leve considerate Kaikaku e le relative priorità sono le seguenti:

Organizzazione degli ambienti – Percorso ROSA (1). Ottimizzazione dell’assistenza in Ambulatorio (2).Le leve classificate Kaizen e le relative priorità sono invece:

Ottimizzazione dell’Assistenza Neonatale (1).Ottimizzazione dell’Assistenza Ostetrica (2).Proposta migliorativa, situazione TO-BE

 TO-BETEMPO RealeTEMPO NecessarioPersonale Utilizzato  T1   Accesso PStransitotransito– Attesa TamponeEseguito in PS Ostetrico– Trasporto BP2’2’– Consulenza Ambulatorio40’40’Medico – Ostetrica Tempi Sala Parto––Ostetrica Degenza TOTALE>48h   Esecuzione consulenza allattamento5’5’Ostetrica Esecuzione consulenza Ostetrica5’5’OstetricaAS-IS vs TO BE – Tempi

 AS ISTEMPO Reale   AS ISTEMPO Reale   TO BE  Accesso PS12’transito-12’ Attesa Tampone35’Eseguito in              PS Ostetrico-35’ Trasporto BP23’2’-21’ Consulenza Ambulatorio40’40’  Tempi Sala Parto––  Degenza TOTALE>48h>48h  Esecuzione consulenza allattamento60’5’-55’ Esecuzione consulenza Ostetrica10’-90’5’-85’ TEMPO RISPARMIATO NON A VALORE208’DISCUSSIONE

Il presente elaborato ha avuto l’obiettivo di analizzare il processo della paziente a Termine di gravidanza, con feto unico in presentazione cefalica e in iniziale travaglio di parto, dall’arrivo in Pronto Soccorso del P.O., fino alla sua dimissione Post parto, al fine di evidenziare aree di miglioramento e proporre soluzioni che potessero andare ad ottimizzare l’intero flusso della paziente, attraverso l’implementazione di tecniche lean. Si sono infatti individuate numerose criticità all’interno del processo stesso, inefficienze, tempi di attesa non a valore e la gestione non ottimale di diverse attività che provocano perdite di valore nel processo, sia da un punto di vista economico sia da un punto di vista di tempi di attesa e sia da un punto di vista di qualità dell’assistenza. Tutto questo ha permesso dunque, di andare ad individuare proposte di miglioramento che potessero permettere una maggiore efficienza.

Analizzando i tempi a valore, primo step della logica Lean, si è potuto constatare che con il nuovo setting proposto, quindi modello monoporfessionale Ostetrico e bypassando il Pronto Soccorso, si ha un risparmio di ben 208’ di tempo non a valore.

Con il nuovo setting emerge inoltre un rilevante dato, supportato tra le altre cose da cospicua letteratura scientifica, e cioè che applicando l’assistenza monoprofessionale Ostetrica, si hanno esiti sulla riduzione del personale coinvolto nel processo e un miglioramento della qualità dell’assistenza in termini di diminuzione di Tagli cesarei, riduzione di parti operativi e miglioramento della customer satisfaction (3). Risulta evidente che un Fast track sarebbe ottimale come soluzione, ma richiederebbe una formazione specifica del personale di Pronto Soccorso sulla paziente Ostetrica. La proposta è quindi quella di bypassare il Pronto Soccorso, eliminando l’attesa e la presa in carico all’interno dello stesso, eliminare tutto il personale coinvolto nel percorso, compreso il personale OSS per il trasporto, visto che per l’Ostetricia esiste un percorso breve e agevole percorso per raggiungere l’Ambulatorio di Accettazione. All’arrivo nel Blocco Parto/Accettazione poi, la paziente deve esser presa in carico da personale Ostetrico, e che lo stesso lo accompagnerà per tutto il percorso di degenza così come indicazione del percorso POMI “Per permettere l’attuazione di questo principio, negli ultimi anni abbiamo osservato una crescente valorizzazione dell’assistenza alla gravidanza da parte dell’ostetrica, come unica professionista sanitaria che possiede le competenze più appropriate per condurre la gravidanza fisiologica, il parto, il puerperio e il neonato sano in compleata autonomia” (4).

CONCLUSIONI

Alla luce del percorso fatto in questo lavoro, è possibile affermare con un certo razionale, che è necessario modificare il flusso delle pazienti, utilizzando strumenti accreditati che mettano in risalto le criticità che spesso si perpetrano all’interno del percorso assistenziale. L’utilizzo della VSM, ha evidentemente messo in luce, lati oscuri e zone grigie, che dall’interno non avevamo mai percepito. La nostra attenzione infatti, prima d’ora, aveva preso sempre come punto di partenza l’arrivo in Sala Parto, tralasciando semmai, le lunghe attese in Pronto Soccorso.

Tale lavoro inoltre, proprio nella stesura, ci ha stimolato ad una costante riflessione, con l’auspicio che ogni percorso vada rivisto con l’uso di strumenti che mettano in luce criticità diversamente non rilevabili. Pare evidente quindi, che il modello monoprofessionale Ostetrico, e quindi la presa in carico dell’Ostetrica nel percorso nascita, sia sempre una conferma avendo visto quanto tempo non a valore si elimina con tale nuovo layout.

Nelle Linee Guida sulla Gravidanza Fisiologica pubblicate nel 2011 (5) infatti, vengono descritte in modo completo le evidenze a supporto dell’assistenza erogata esclusivamente dall’ostetrica per le gravidanze a basso rischio, dimostrando migliori esiti di salute materno neonatali e maggior soddisfazione delle donne. Il modello assistenziale basato sulla presa in carico dell’ostetrica è fortemente raccomandato ma suggerisce il coinvolgimento della figura del medico ostetrico in presenza di complicazioni (stratificazione del rischio). Anche in questi casi è utile preservare la normalità dell’assistenza valorizzando strategie anticipatorie e di autocura (per esempio incentivando l’allattamento al seno). Un esempio rilevante è quello dato dalla regione Emilia Romagna, attraverso l’emanazione di tre documenti che forniscono una normativa precisa relativa all’organizzazione dei servizi per le gravide a basso rischio (BRO). Il primo, il DGR del 2011 (6), illustra le fasi e i contenuti dell’assistenza alla gravidanza BRO a conduzione ostetrica, mentre il secondo DGR del 2012 (7) fornisce le indicazioni per l’accesso alle prestazioni a tutela della maternità. Il terzo, ossia la circolare n. 13 del 23 agosto 2013 (8), intitolata “Indicazioni alle Aziende sanitarie per l’assistenza alla gravidanza nell’ambulatorio della gravidanza fisiologica a termine organizzato e gestito da ostetriche” esamina le prove di efficacia e le modalità per la presa in carico della gravidanza fisiologica a temine nel Punto Nascita, con gestione affidata all’ostetrica. Nel 2017 a livello nazionale sono state emanate le “Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO)” (9) da parte del Ministero della Salute che hanno come obiettivo il sostegno di soluzioni organizzative che rispondano a criteri di qualità e sicurezza, tenendo ben presente l’importanza della continuità assistenziale nel peri-partum. Queste linee rappresentano indicazioni nazionali per i professionisti sanitari che si fondano sull’ antecedente Accordo stato regioni del 2010 e promuovono modelli di tipo organizzativo/assistenziale in cui la gravidanza ed il parto a basso rischio vengano gestiti in autonomia da personale ostetrico anche per quanto concerne l’assistenza al neonato.

BIBLIOGRAFIA

Albers LL. (2005) Overtreatment of normal childbirth in U.S. hospitals, Birth. 2005;L. 23 dicembre 1978, n. 833 – Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale , Gazzetta Ufficiale n. 360 del 28 dicembre 1978Mary J (2021) Midwifery and quality care: fi ndings from a new evidenceinformed framework for maternal and newborn care;Decreto Ministeriale 24/04/2000; Adozione del progetto Obiettivo Materno Infantile relativo al Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1998-2000.Ministero della Salute, Istituto Superiore della salute, CVEAS, Linea guida sulla gravidanza fisiologica, 2011.Delibera della giunta regionale 27/07/2011 n. 1097; Indicazioni alle Aziende Sanitarie per la presa in carico della gravidanza a basso rischio in regime di DSA2 a gestione dell’ostetricaDelibera della giunta regionale 19/11/2012 n. 1704; Recepimento delle linee guida “Gravidanza fisiologica” e indicazioni per l’accesso alle prestazioni in RER.. Circolare n. 13 del 23/08/2013: Indicazioni alle Aziende sanitarie per l’assistenza alla gravidanza nell’ambulatorio della gravidanza fisiologica a termine organizzato e gestito da ostetriche.Ministero della Salute, Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO), 2017.L’articolo Lean Thinking e l’efficientamento dei processi in ambito sanitario: Ostetricia e Ginecologia del P.O. di una A.S.L. pugliese scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.