La dott.ssa Di Franco Mariangela consegue la laurea in infermieristica presso l’Università degli Studi “Tor Vergata” e presenta la tesi “Triage in pronto soccorso, due realtà a confronto: Manchester triage System versus Italian triage System”

Il triage comprende tutte le azioni che vengono eseguite durante l’accoglienza dei pazienti che si recano al pronto soccorso, e che cercano di individuare la gravità clinica presunta e, di conseguenza, stabilire la priorità di intervento; l’accesso così alle cure non avviene in base all’ordine di arrivo degli utenti, ma alla gravità delle loro condizioni, facilmente riconoscibile dall’uso di cinque codici colore standard, ormai applicati in tutta Italia, di facile interpretazione.

In Italia il triage nasce ufficialmente nel 1996 con le prime linee guida pubblicate in applicazione al D.P.R. 27 marzo 1992.

Vista la grande rilevanza che assume il sistema, è fondamentale portare alla luce punti di forza e debolezze, soprattutto quello in uso nelle strutture italiane, verificando che esso risponda efficacemente alla propria funzione di “garante” del diritto alle cure e alla salute dei cittadini che si recano al Pronto Soccorso. Analogamente è stato approfondito nello specifico il Manchester triage system cercando di affiancarlo al sistema di triage italiano, verificando se ci fossero i presupposti per preferire l’uno all’altro, in termini di validità ed efficacia, il tutto a vantaggio dell’utente che si reca in pronto soccorso.

Essendo il triage un’attività esclusivamente infermieristica, dove i professionisti devono esprimere grandi competenze di tipo tecnico e relazionale, assumendosi una grande responsabilità, è corretto che essi valutino regolarmente il proprio lavoro con l’intento di valutare l’efficienza del sistema, facendo emergere gli aspetti positivi da valorizzare e quelli negativi da sistemare. Partendo da queste premesse lo scopo è di confrontare principalmente due sistemi di triage: il Manchester Triage System (MTS), adottato dalle istituzioni brasiliane e ampiamente utilizzato nei paesi europei, ed il sistema di triage diffuso negli ospedali italiani. Pertanto, si passerà all’analisi di studi correlati alla questione con l’intento di andare a delineare le caratteristiche dei corrispettivi sistemi in esame e sottolineare le differenze e/o somiglianze che possano emergere dal loro confronto.

Il triage può essere suddiviso in tre fasi:

1) il triage telefonico, eseguito dalla Centrale Operativa 118 in base ad un’intervista strutturata;

2) il triage sul luogo dell’evento, svolto sul luogo dell’evento dall’equipe dei mezzi di soccorso;

3) il triage all’arrivo al Pronto soccorso, svolto all’interno di una struttura sanitaria da personale infermieristico.

Dal punto di vista logistico e organizzativo il triage si differenzia in: 1) Extraospedaliero o pre-ospedaliero, strutturato in una fase di triage svolta dalla C.O. 118 ed in una fase di triage sul luogo dell’evento. 2) Ospedaliero, cioè quello svolto nei Pronto soccorso, che si articola in una fase di triage che si svolge all’arrivo del paziente al PS e consiste nella valutazione sulla porta, nella raccolta dei dati, nella decisione sull’attribuzione del codice di priorità e in una fase di rivalutazione del paziente.

Il triage sul luogo dell’evento è effettuato dall’equipe di soccorso 118 sul luogo dell’evento che, in presenza del paziente, esegue il compito di valutare le richieste di soccorso e identificarne gli indicatori di rischio, gestire e coordinare le risorse operative, pianificare e coordinare i percorsi assistenziali, gestire e coordinare le maxi-emergenze.

La comunicazione con la centrale operativa, dopo che la squadra di soccorso ha raggiunto il luogo dell’incidente, ha lo scopo fondamentale di stabilire dove deve essere trasportato il paziente. Per valutare le vittime di incidenti nel triage extraospedaliero si usano dei protocolli che utilizzano codici colore standard. I protocolli più usati sono i metodi START e CESIRA.

Il triage ospedaliero, svolto nel Pronto Soccorso, deve identificare una priorità di accesso alle cure mediche attraverso un processo metodologico. E’ un processo di competenza del personale infermieristico, che lo esegue con o senza la presenza del medico, sebbene alcuni studi confermino che il triage infermieristico con supporto medico sia più efficiente del triage infermieristico isolato, soprattutto per i casi di elevata urgenza e complessità. Tuttavia, altri modelli definiscono il “triage avanzato”, in cui l’infermiere esegue una procedura o somministra farmaci sulla base di linee guida mediche con protocolli, circuiti e ordini medici prestabiliti.

Attualmente esistono vari modelli di triage implementati in tutto il mondo, tutti con l’obiettivo universale di fornire cure efficaci e prioritarie ai pazienti, ottimizzando al contempo l’utilizzo delle risorse e la tempistica. Abbiamo l’ATS (Scala di Triage Australiana), la CTAS (Scala del Triage e dell’Acuità del Dipartimento di Emergenza Canadese), il MTS (Manchester Triage System), l’ESI (Emergency Severity Index), lo START, il SET (Spanish Triage System).

In Italia le “Linee di indirizzo nazionale sul triage intraospedaliero”, dopo accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano nel 2019, affermano come il modello da attuare nella realtà italiana si ispiri all’approccio globale alla persona e ai suoi familiari, attraverso la valutazione infermieristica utilizzando una raccolta dei dati soggettivi e oggettivi e mediante l’osservazione di elementi situazionali significativi e sulle risorse disponibili.

Nel documento sono individuate le quattro fasi di cui si compone l’attività di triage:

1) Valutazione immediata: consiste nella rapida osservazione dell’aspetto generale della persona con l’obiettivo di identificare i soggetti con problemi assistenziali che hanno bisogno di un intervento immediato;

2) Valutazione soggettiva e oggettiva: -Valutazione soggettiva: effettuata attraverso l’intervista; -Valutazione oggettiva: effettuata attraverso la rilevazione dei segni clinici, dei parametri vitali e l’analisi della documentazione clinica disponibile;

3) Decisione di triage: si articola nell’assegnazione del codice di priorità, nell’attuazione dei necessari provvedimenti assistenziali ed eventuale attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici;

4) Rivalutazione: consiste nel confermare o modificare il codice di priorità assegnato ai pazienti in attesa.

Un’innovazione introdotta dal documento ministeriale è il passaggio dai codici colore (rosso, giallo, verde e bianco) ai codici numerici (1, 2, 3, 4 e 5), introducendo il quinto codice. Per ognuno dei 5 codici sono stati inoltre stabiliti i tempi massimi di attesa. In conclusione, il documento sottolinea quali siano i requisiti organizzativi (strutturali, tecnologici, risorse umane necessarie), le metodologie per ridurre il rischio clinico (protocolli e procedure, documentazione clinica e monitoraggio degli eventi sentinella) e i requisiti formativi per gli infermieri di triage.

Visto che a livello nazionale non esiste un sistema di triage di riferimento è possibile individuare 4 diversi modelli di triage nei Pronto Soccorso: direttore del traffico o sistema non infermieristico, “spot-check”, triage globale e triage di bancone.

Questi sistemi si differenziano per alcune caratteristiche:

Codici di priorità;

Organico previsto;

Documentazione richiesta;

Valutazione e rivalutazione dei pazienti;

Avvio del trattamento o delle procedure diagnostiche.
Il “direttore del traffico o triage non infermieristico” è il modello più semplice ed è generalmente svolto da un non professionista, come ad esempio operatori socio sanitari, un impiegato, un soccorritore o un ausiliario, che può stilare una lista d’attesa in base all’ordine di arrivo o, a volte, valutando il dolore riferito per distinguere tra urgenza e non urgenza.

Lo “spot-check triage”, detto anche triage a controllo casuale, è un sistema definito a “rapida occhiata”, nel quale un infermiere assegnato alle sale visita si reca nell’area di triage solo all’arrivo del paziente per attribuire un codice di priorità. In base alle informazioni ottenute dai pazienti, rispetto all’intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi in riferimento al problema principale, viene eseguita una totale valutazione.

Il “triage globale” è il sistema di triage più avanzato e prevede che un infermiere specializzato e formato valuti e attribuisca priorità ai pazienti nell’area preposta del Pronto Soccorso eseguendo la raccolta dei dati, sia oggettivi che soggettivi. Tale infermiere utilizza un sistema a livelli di priorità codificato seguendo precisi standard, protocolli prestabiliti per valutare e pianificare gli interventi e le diverse linee guida di riferimento.

Il “triage di bancone” consiste nella valutazione eseguita dall’infermiere che opera in una postazione aperta, detta bancone di accettazione, collocata all’ingresso del pronto soccorso. Attraverso una rapida intervista, l’infermiere addetto raccoglie i dati riferiti dal paziente, senza però procedere nella valutazione oggettiva di segni, sintomi e dello stato clinico del soggetto. In seguito, esegue valutazione ispettiva di segni e sintomi utilizzando specifici protocolli di valutazione. Questo sistema usa personale dedicato, livelli di categorizzazione precisi e strumenti di registrazione. Esso utilizza alcune caratteristiche del sistema globale, ma manca di alcuni elementi fondamentali per la valutazione oggettiva8. Questi appena analizzati sono i diversi sistemi di triage in uso nel sistema sanitario italiano.

Un’altra realtà nell’ambito del triage mondiale è il Manchester triage system.

Nasce nel novembre 1994 a Manchester e costituisce attualmente uno standard nazionale per i dipartimenti d’urgenza. Si basa su 52 diagrammi di flusso (flowcharts) relativi ai motivi più comuni per cui ci si reca in PS, di cui 49 trovano applicazione anche in ambito pediatrico e 2 dedicati alle maxi emergenze. Stabilisce un sistema di classificazione a 5 livelli e a ciascuna di queste nuove categorie o livelli assegna un numero, un colore e un nome che è stato definito in termini di «tempo chiave» o «tempo massimo per il primo contatto con il terapeuta».

I vantaggi più importanti di questo sistema sono la sua implementazione all’interno del sistema informativo sanitario degli ospedali pubblici e la sua integrazione con il resto degli archivi della storia clinica informatizzata. Costituisce uno strumento unico e si avvale di protocolli uniformi per tutti i servizi di emergenza. E’ accessibile da diversi livelli sanitari ma ha lo svantaggio della sua dipendenza dal resto delle applicazioni informatiche del sistema, quindi non può essere gestito come uno strumento indipendente.

Per approfondire ulteriormente l’argomento si è ritenuto opportuno effettuare una revisione sistematica della letteratura in merito all’utilizzo del MTS.

E’ stato individuato, in primis, quale fosse il problema di ricerca, cioè valutare affidabilità e validità del Manchester triage system. Una volta fatto sono stati stabiliti gli obiettivi attraverso l’individuazione del PIO (popolazione target-intervento-outcome) per poi passare alla ricerca vera e proprio. Avvalendosi delle banche dati internazionali è stata effettuatala la ricerca degli articoli mediante l’ausilio di parole chiave per reperire la letteratura più pertinente, sia in termini di articoli recenti sia in termini di “argomento centrato”. Ci si è avvalsi di criteri di esclusione ed inclusione, come ad esempio la scelta di includere articoli solo in lingua italiana o inglese, e la scelta di scartare articoli più vecchi di 10 anni. Il risultato della ricerca ha portato alla selezione di 4 articoli che sono stati poi tradotti, analizzati e discussi.

Dai dati ottenuti dalla revisione sistematica della letteratura si evince che non ci sono particolari differenze tra i due sistemi di triage ed in entrambi i sistemi gli infermieri hanno dimostrato tutta la loro competenza e capacità di eseguire il triage. Entrambi i sistemi sono stati analizzati e valutati a fondo e sono risultati essere entrambi efficaci per una corretta valutazione e gestione dei pazienti in arrivo al pronto soccorso.

Essendo il triage un processo non statico ma altamente dinamico ed in continua evoluzione, grazie ad innovazione e ricerca, nell’ultimo capitolo si sono voluti approfondire le caratteristiche e l’utilizzo del triage telefonico, alla luce soprattutto della recente questione del Covid-19, per fare triage a tutti quei pazienti che presentano sintomi riconducibili a tale virus. Pur essendo ancora in fase di pieno sviluppo ed attuazione, si è rivelato essere uno strumento valido per il triage dei pazienti a distanza.

In linea generale, il triage telefonico è il processo di gestione della chiamata di un paziente per determinare l’urgenza del problema, il livello di risposta del personale o del fornitore richiesto, il percorso appropriato nel caso in cui un paziente abbia bisogno di essere visto e i tempi di pianificazione dell’appuntamento.

A seguito delle misure di prevenzione messe in atto per fronteggiare l’emergenza sanitaria dovuta alla pandemia da COVID-19, il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ha dovuto erogare al meglio i servizi di tele-triage (triage telefonico) volti ad assistere i cittadini affetti da COVID-19, secondo vari gradi di gravità; mettere in atto misure per contenere e contrastare la diffusione del virus, in assenza di vaccino; garantire la continuità assistenziale e la cura per qualsiasi altra patologia e a chiunque ne avesse diritto.

Il sistema di telemedicina permette la valutazione del paziente a distanza in sicurezza, riducendo la mobilitazione di un paziente o di un cluster potenzialmente contagioso ed il numero degli accessi al Pronto Soccorso, in particolare nel caso in cui sia presente un incremento del numero di contagiati da COVID-19. Inoltre, rende possibile intervenire in tempo reale qualora le condizioni cliniche del paziente lo richiedano, programmando un intervento domiciliare di persona, o inviando lo stesso a una struttura sanitaria in caso di necessità.

In corso di limitazioni all’accesso agli ambulatori, secondarie a misure messe in atto per arginare la diffusione del COVID-19, l’uso di strumenti telematici per la valutazione e classificazione del paziente acuto e cronico può aiutare a stabilire criteri di priorità e sicurezza per la programmazione delle visite per pazienti acuti.

In aggiunta, è possibile usare sistemi di triage telefonico per comunicare direttamente con Pronto Soccorso o eventuale reparto di ricovero, per trasmettere i dati sanitari già raccolti tramite contatto di telemedicina oppure tramite tele-monitoraggio, al fine di ottimizzare tempi ed efficacia degli interventi in emergenza.

Concludendo, i protocolli di triage sono molteplici ma tutti consentono la possibilità di valutare rapidamente la situazione del paziente e sono concernenti alla classificazione, che avviene attribuendo a ciascuno un codice-colore destinato a orientare gli operatori sanitari. Al fine di rendere il più possibile uniforme, da parte del personale infermieristico addetto al triage, la valutazione degli utenti che accedono ai Pronto Soccorso è necessario che le Aziende sanitarie dispongano di protocolli e di procedure cliniche/ organizzative aziendali in base a Evidence Based Medicine (EBM) ed Evidence Based Nursing (EBN).

L’adozione di questi strumenti consente di assicurare al sistema di triage un elevato livello di appropriatezza e di contribuire a ridurre la componente di variabilità nelle decisioni legata alla soggettività interpretativa sullo stato del paziente. Per quanto riguarda la formazione dell’infermiere, esistono dei percorsi di tipo accademico specifici per l’area dell’emergenza o l’area critica ai quali si affiancano corsi di rianimazione base ed avanzata organizzati e riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale.

Tutti gli studi analizzati nella revisione hanno il più alto livello di qualità delle evidenze, con risultati consistenti. Se alcuni studi suggeriscono che il Manchester triage system, unitamente ad esperienza degli infermieri e organizzazione, si è rivelato essere un potente strumento per distinguere i pazienti ad alta priorità da quelli a bassa priorità, al contrario la restante parte degli studi ha evidenziato come il MTS abbia ancora la necessità di essere migliorato, soprattutto sull’aspetto delle prestazioni nei pazienti più anziani rispetto ai più giovani.

Di contro, l’implementazione del Manchester triage system nell’emergenza pediatrica porta a una riduzione statisticamente significativa della mortalità e del tempo medio di inizio del trattamento.

Il sistema di triage italiano ed il Manchester triage system sembrano avere, pertanto, la stessa validità. Per garantire efficacia ed uniformità sarebbe auspicabile, per il futuro, maggior formazione per il personale infermieristico addetto al triage, con corsi di aggiornamento dedicati, ed un sistema di triage verificabile e ben strutturato per tutti i pazienti che si recano in pronto soccorso. Questo sistema può essere individuato sia nel sistema di triage italiano che in altri sistemi, nello specifico il MTS. Per tali motivi, si può affermare che non c’è una netta predominanza di un sistema di triage sull’altro, sia il sistema di triage italiano sia il MTS sono ritenuti entrambi validi.

Dott.ssa Di Franco Mariangela

Tesi: Triage in pronto soccorso, due realtà a confronto: Manchester triage System versus Italian triage System

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