Ritorna dopo tanto tempo la rubrica di farmacologia fatta da infermieri per infermieri: #InfermieriInPillole

Questa volta ci soffermeremo su uno dei punti nevralgici dell’attività chirurgica (ma non solo, tenere in considerazione la sedazione profonda per la ventilazione meccanica), l’anestesia, senza la quale non è possibile proprio eseguire alcuna procedura di sala operatoria. Questa procedura ha visto le sue origini nel 1844, quando fu introdotta per la prima volta da Wells il protossido d’azoto; da quella scoperta si è giunti fino a giorni nostri con l’uso combinato dei più avanzati farmaci presenti sul mercato di tale settore.

L’anestesia si pù
suddividere, partendo dal principio, in:

Generale, identificabile come uno stato d’incoscienza
farmacologicamente indotto, suddiviso in 3 fasi: pre-anestesia con
somministrazione di più farmaci per preparare il paziente all’anestesia vera
propria;fase d’induzione con somministrazione combinata di ipnoinduttori-analgesici-miorilassanti;
fase di mantenimento e infine fase di risveglio, che è accompagnata dall’uso di
antidoti anticurari che inibiscono l’azione miorilassante e l’interruzione
della terapia ipnotica (in questa fase, a seconda della tipologia d’intervento
e di fattori intrinsechi ed estrinsechi che riguardano direttamente il
paziente, viene preparata la pompa elastomerica).Locale e
locoregionale, tipologia
d’anestesia che vede implicata una singola parte di corpo interessata dalla
procedura chirurgica, o un’intera zona anatomica di riferimento.Tralasciando tutte le
varie procedure pre e perioperatorie, da non sottovalutare, andiamo
direttamente ad analizzare le classi di farmaci coinvolte con tale procedura.

Andando in ordine
cronologico di procedura, ci sono gli ipnotici: questi s’identificano come una
classe di farmaci che producono sonnolenza e facilitano l’instaurarsi e il
mantenimento dello stato di sonno simile al sonno naturale e da cui il soggetto
è facilmente risvegliabile. Questi non vanno confusi con i farmaci sedativi,
usati non solo nel settore chirurgico ma anche in altri ambiti sanitari, che ha
l’obiettivo di indurre al soggetto uno stato di sonnolenza e di calma (usati
nel contesto pre-operatorio).

Appartenenti a questa
categoria abbiamo:

Propofol. Farmaco agonista gamma-aminobutirrico. E’
considerato il farmaco gold-standard per le procedure d’anestesia, dato dal
fatto che non si necessita di elevate dosi per l’induzione dell’anestesia
(infatti, la dose nell’adulto sano va da 1,5 a 2,5 mg/kg E.V) e per il fatto
che garantisce un risveglio senza effetti residui sul SNC (nausea e vomito). La
dose convenzionale di propofol usata per la fase di mantenimento dell’anestesia
va dai 100 ai 300 μg/kg/min E.V; spesso il farmaco viene somministrato insieme
a un oppioide ad azione breve. Il propofol come effetti sull’organismo può
comportare: diminuzione del consumo cerebrale di ossigeno, il flusso ematico
cerebrale e la pressione intra-cranica; diminuzione della pressione arteriosa
sistemica dato da un rilassamento dela muscolatura liscia vasale e marcata
bradicardia; causa una depressione dose dipendente della ventilazione
polmonare; può comportare un inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta
da mediatori lipidici. In casi particolari può portare ad acidosi lattica
(definita anche come sindrome da infusione di propofol), in pazienti pediatrici
e adulti che hanno ricevuto infusioni per più di 24 ore ad alti dosaggi.Midazolam. Farmaco appartenente alle benzodiazepine. Viene
spesso usato come ipnoinduttore nei pazienti con compromissione della funzione
cardiovascolare per la minore capacità di produrre ipotensione. Questa
categoria di farmaci vede il suo largo uso soprattutto per la preanestesia in
quanto s’identificano come farmaci ansiolitici, con un dosaggio minore rispetto
a quello destinato per l’ipnoinduzione. Le benzodiazepine sembrano produrre
tutti i loro effetti farmacologici facilitando l’azione del GABA (non attivano
i recettori del GABA, ma piuttosto aumentano l’affinità di legame del GABA per
il proprio recettore).  A livello
corporeo, il midazolam non previene l’aumento della PIC associato alla
laringoscopia diretta per l’intubazione endotracheale, in meno dell’1% di tutti
i pazienti trattati con midazolam si può presentare un’eccitazione paradossa;
provoca una diminuzione dose-dipendente
della ventilazione, dopo una rapida iniezione di una dose elevata di midazolam
(> 0,15 mg/kg e.v.), specialmente in fase di medicazione preoperatoria che
prevede la presenza di un oppioide, si può verificare apnea transitoria; non
causa variazioni della gittata cardiaca, suggerendo che le alterazioni della
pressione arteriosa siano dovute a una diminuzione della resistenza vascolare
sistemica. L’anestesia può essere indotta con la somministrazione di midazolam
alla dose di 0,1-0,2 mg/kg e.v. nell’arco di 30-60 secondi. L’inizio della fase
di incoscienza (interazione sinergica) è facilitata da una precedente
iniezione, da 1-3 minuti prima, di una piccola dose di oppioidi.Ketamina. Farmaco che non interfererisce con l’acido
gamma-aminobutirrico. E’ un derivato della fenciclidina che genera un’anestesia
“dissociativa”, caratterizzata all’EEG da segni di dissociazione tra il sistema
talamo-corticale e il sistema limbico. Indipendentemente dalla stimolazione
chirurgica, spesso possono manifestarsi vari gradi di ipertono e movimenti
muscolari scheletrici di una certa entità. Il paziente è amnesico e l’analgesia
è intensa. La ketamina è un farmaco con potenziale d’abuso molto alto. Una
delle peculiarità della ketamina è che non determina depressione respiratoria e
perdita dei riflessi protettivi laringei. Per l’induzione dell’anestesia si
necessita la somministrazione di 1-2 mg/kg endovena oppure 4-8 mg/kg
intramuscolare.Abbiamo poi i farmaci
anestetici inalatori, quest’ultimi sono soggetti però a molteplici fattori influenti
quali: la concentrazione alveolare
minima (MAC), o meglio nota come pressione parziale di AI (anestetico
inalatorio) necessiare ad agire sul corpo dell’individuo per la stimolazione
chirurgica. Di questo parametro abbiamo:

MAC ESPANSO Pressione parziale di AI che abolisce la risposta motoria allo stimolo chirurgico nel 95% dei pazienti MAC BAR Pressione parziale di AI che abolisce la risposta simpatica alla stimolazione chirurgica MAC INTUBATION Pressione parziale di AI che abolisce la risposta motoria alla laringoscopia e intubazione MAC AWAKE Pressione parziale di AI necessaria per la perdita di coscienza nel 50% dei pazienti Abbiamo poi come altri fattori determinanti: il coefficiente di ripartizione sangue/gas, che indica quanta parte di anestetico somministrato si scioglie nel sangue; il coefficiente di ripartizione olio/gas e  la distribuzione tessuti molli/grasso.

Per quanto concerne i farmaci analgesici oppioidi vi potete ricollegare con  l’articolo della suddetta rubrica pubblicato tempo fa (VEDI ARTICOLO).

Abbiamo poi i farmaci
miorilassanti, farmaci che agiscono sul recettore colinergico nicotinico a
livello della giunzione neuromuscolare. E’ una tipologia di farmaci che migliora
le condizioni di intubazione oro-tracheale; determina miorisoluzione dei
muscoli respiratori con conseguente possibilità di ventilazione a pressione
positiva; e facilita l’accesso chirurgico alla cavità addominale per rilasciamento
della muscolatura striata della parete addominale. Si distinguono in: depolarizzanti e non-depolarizzanti.

I PRIMI (sussametonio o succinilcolina) depolarizzano la placca motrice
per legame agonista con i recettori nicotinici; ha un rapido onset e una breve
durata; e come effetti collaterali comporta mialgie, stimolazione vagale,
iperpotassiemia, innalzamento della PIC e della pressione intragastrica. Gli
effetti della succinilcolina cambiano a seconda dei muscoli, a livello dei
muscoli della laringe, il blocco è più intenso e la durata è più breve che a
livello dell’adduttore del pollice; questa differenza farmacodinamica per
gruppo muscolare è particolamente pronunciata per dosi inferiori o uguali a 0,5
mg/kg. Come effetti collaterali abbiamo:

Disturbi del ritmo
cardiaco, aritmie ventricolari e bradicardia sinusaleIperkaliemiaAumento pressione
intraoculare, PIC, e intragastricaFascicolazioni e
mialgia I SECONDI
 (cisatracurio, atracurio, vecuronio,
rocuronio)invece, sono antagonisti del recettore nicotinico, bloccano
il recettore impedendo al neurotrasmettitore endogeno di legarsi. Questa
categoria di curari presentano un moderato aumento della potenza, una marcata
riduzione dell’effetto vagolitico e un aumento della solubilità lipidica che è
accompagnata da un aumento dell’escrezione biliare.

Gli anestetici locali,
infine bloccano la generazione e la propagazione degli impulsi della fibra nervosa
in maniera prevedibile e reversibile, eliminano la sensibilità, e quindi anche
la percezione degli stimoli nocicettivi, solo nelle aree corporee innervate
dalla fibra bloccata. Per agire (legarsi al sito all’interno del canale ionico)
l’anestetico locale deve essere in forma dissociata idrofilica, ma per oltrepassare
la membrana delle strutture adiacenti al nervo deve essere in forma neutra
lipofilica.

Vi sono diverse forme di
anestesia locale in funzione del sito di inoculo: TOPICA, per INFILTRAZIONE,
TRONCULARE (blocco del nervo periferico), PLESSICA (blocco del plesso nervoso),
PERIDURALE, e SUBARACNOIDEA. Vi sono in determinati casi l’uso di misture di
anestetici locali per poter sfruttare la rapidità di onset di un anestetico e
la durata d’azione di un altro anestetico; il tutto può essere associato alla
somministrazione di un vasocostrittore che realizza un miglioramento
d’intensità e durata del farmaco Come effetti tossici, gli anestetici locali
possono comportare tossicità cerebrale,
con la comparsa di secchezza delle fauci, acufeni, eloquio impacciato, euforia,
nistagmo, fascicolazioni, convulsioni e in alcuni casi depressione
generalizzata del SNC; tossicità
cardiovascolare, con disturbi della conduzione elettrica e della
contrattilità cardiaca.

Con questo articolo spero di essere stato il più esplicativo e conciso possibile. Buona lettura e alla prossima colleghi!

Pasquale Fava

L’articolo Infermieri In Pillole: l’anestesia e i suoi farmaci scritto da Pasquale Fava è online su Nurse Times.