A cura di: Dott. Cosimo Della Pietà, Dott.ssa FERRARO ROBERTA, Dott.ssa MATERA BRIGIDA

ABSTRACT

L’incremento della domanda di cura e assistenza, l’aumento dei costi dovuto all’introduzione di nuove tecnologie e la contrazione delle risorse disponibili determinano una pressione sempre crescente sui sistemi sanitari e pongono nuove sfide alla sostenibilità degli stessi. Tra le questioni più rilevanti, relative al governo delle risorse disponibili, vi è la gestione dei flussi dei pazienti, che determinano le scelte strategiche e operative delle organizzazioni. Gli ospedali devono quindi concentrarsi sui percorsi dei pazienti (processi) per garantire un servizio di qualità, rapido, appropriato e a zero sprechi. Ciò determina una transizione organizzativa da un modello orientato ai volumi delle prestazioni erogate ad un’ottica orientata sul valore dell’offerta; in particolare mediante gli strumenti di mappatura dei flussi come la Value Stream Map, la Spaghetti Chart e la Demand Map si è cercato di determinare e ridurre gli sprechi legati ai processi inutili, alle attese e alla mancata sincronizzazione delle attività a monte, relativi alla gestione e all’impianto degli accessi vascolari, da parte del team dedicato, nel contesto ospedaliero dell’Ente Ecclesiastico “F.Miulli”. Il tema dell’organizzazione delle cure per i pazienti con bisogni assistenziali complessi costituisce una sfida decisiva per la sostenibilità del Sistema Sanitario. Per un utilizzo appropriato delle risorse, è necessario che l’assistenza del paziente cronico con comorbidità comporti che gli spostamenti dello stesso avvengano in condizioni di efficienza e sicurezza sul territorio; da qui la necessità di adottare modelli organizzativi integrati che rendano possibile garantire stabilità e confort del paziente, senza trascurare il successo terapeutico ospedaliero e domiciliare, cercando inoltre di ottimizzare i costi derivanti dalla terapia endovenosa. Nell’analisi dei bisogni connessi alla presa in carico dei pazienti e alle relative proposte di modelli assistenziali integrati, l’utilizzo del PICC, come anche il Midline, il PICC-PORT, il PORT, possono essere considerati metodi sicuri per la somministrazione sia a breve che a lungo termine, a seconda del device impiantato, di antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale, farmaci, ecc in ambito ospedaliero oltre che per le cure domiciliari.

Alla luce di quanto è stato detto, non si può non evidenziare l’importanza di far nascere ufficialmente “l’Ambulatorio degli Accessi Vascolari” presso l’Ospedale MIULLI, tenendo conto che è parte integrante della ROP con il suo COrO.

INTRODUZIONE

La nascita dell’ambulatorio degli accessi vascolari con il suo “PICC TEAM” (team dedicato all’impianto e alla rimozione degli accessi vascolari) parrebbe rispondere all’esigenza normativa/organizzativa di:

miglioramento in termini di accessibilità e fruibilità da parte degli utenti del Servizio Sanitario e delle prestazioni di assistenza primaria ad esso collegate;assicurare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio;garantire risposte appropriate ai bisogni di assistenza infermieristica all’utente sia attraverso l’uso di metodologie e strumenti di pianificazione per obiettivi, sia attraverso percorsi assistenziali integrati;favorire la corretta applicazione dei presidi (devices, medicazioni, etc);garantire una maggior sicurezza per il paziente durante il trattamento e alla dimissione, oltre che garantire una maggior formazione dei familiari;garantire il follow-up ed i controlli specifici.Creare un PICC-team, necessita di:

un medico responsabileil coordinatore (infermiere in possesso del Master in Coordinamento)di altri infermieri, adeguatamente formati, da dedicare agli impianti e alla gestione delle eventuali complicanze, oltre al follow-up delle stesse, con medicazioni e lavaggi programmati su base settimanale, o in base alle necessità specifiche del caso, fornendo un vero e proprio servizio di riferimento.Il medico responsabile e il coordinatore hanno l’obiettivo di individuare un gruppo di infermieri, dipendenti dell’ospedale, in possesso di certificazione che attesti l’acquisizione di competenze specifiche nel posizionamento e gestione degli accessi vascolari (PICC, Midline, PORT, PICC-PORT) attraverso un training adeguato (Link 2007).

La scelta dell’accesso vascolare nell’adulto prevede che: per quanto riguarda i requisiti dell’impianto, le scelte sono strutturali, tecniche e di personale sanitario, atte a minimizzare l’incidenza di complicanze meccaniche e infettive legate al posizionamento del presidio. Gli studi di Curcuera (2020), Purran(2016), Robison (2007), Taylor (2011), Trerotola (2007) ci portano ad affermare che l’affidamento delle manovre di impianto (specialmente nell’ambito degli accessi a medio e lungo termine) devono essere esclusivamente appannaggio di personale medico-infermieristico specificamente preparato mediante adeguato percorso formativo, con lezioni teoriche ed esercitazioni pratiche per un periodo appropriato di ‘training’ clinico.

È stato dimostrato (Silva 2020 e Walker 2013) per effetto del positivo rapporto costo/efficacia, principalmente i PICC possono attualmente essere considerati la soluzione di prima scelta per pazienti ospedalizzati che necessitano di un accesso venoso centrale e, altrettanto, per i pazienti domiciliari che necessitano di un accesso venoso per tempi prolungati ma non indefiniti.

Tale sistema può altresì essere considerato una possibile opzione conveniente per pazienti domiciliari che necessitano di un accesso venoso di utilizzo frequente (più di una volta settimana) a tempo indefinito. L’impianto da parte di personale esperto riduce in modo significativo non soltanto le complicanze immediate legate al posizionamento, ma anche una percentuale rilevante di complicanze che potrebbero comparire tardivamente, ma che sono comunque legate ad una non corretta tecnica di inserzione.

Dalle linee guida del CDC di Atlanta del 2011, nonché dalle più recenti raccomandazioni GAVeCeLT 2021, è possibile riscontrare infatti come l’adozione sistematica della veni puntura eco guidata risulti essere efficace nel ridurre la gran parte delle complicanze legate al posizionamento di qualunque accesso venoso periferico o centrale, senza trascurare il miglioramento significativo del rapporto costo-efficacia.

È stato inoltre dimostrato come l’attuazione di manovre da parte di personale specificatamente addestrato, sia direttamente correlata a un significativo aumento del successo della manovra e a una significativa riduzione delle complicanze e, ovviamente, dei costi correlati. Un ulteriore metodo volto alla mitigazione della numerosità delle complicanze e dei relativi costi è riconducibile ad una politica aziendale di raccomandazione per la gestione degli accessi venosi che venga accettata e condivisa da tutti gli operatori che utilizzano, nella pratica clinica, gli accessi vascolari. Questo è possibile mediante l’elaborazione e la diffusione di procedure aziendali di gestione degli accessi venosi, messe a punto dal team dedicato al posizionamento/rimozione e gestione degli stessi, partendo da specifiche linee guida nazionali e internazionali presenti in letteratura. A partire da queste procedure, ogni unità operativa è invitata a costituire dei propri protocolli, ritagliati sulle base delle specifiche esigenze cliniche dell’unità operativa nonché dei presidi utilizzati.

MATERIALI E METODI

Nell’ambito della pratica clinica, gli obiettivi da prefiggersi sulla decisione di istituire un ambulatorio dedicato al posizionamento degli accessi vascolari (quali PICC, MIDLINE, PICC-PORT, PORT, CVC) e quindi l’istituzione di un “PICC-team” possono essere riconducibili al seguente elenco in ordine:

sicurezza del paziente,costo-efficacia,efficienza Aziendale, Ospedale – Territorio.Questi obiettivi, raggiungibili nell’ambito di impiego di accessi venosi centrali e a medio-lungo termine, più genericamente identificabili nella sfera degli accessi venosi per le terapie infusionali, permettono una riduzione significativa del rischio di complicanze per il paziente, una significativa riduzione dei costi (visibile anche come miglioramento del rapporto costo-efficacia) e per ultimo, ma non meno importante, un miglioramento di tutta l’efficienza aziendale. Tutto ciò è ottenibile mediante un limitato numero di strategie organizzative relativamente semplici.

Esistono attualmente diverse strategie che risultano essere simultaneamente efficaci a più livelli e precisamente:

definizione di una strategia aziendale per la corretta indicazione dell’accesso vascolare, soprattutto se, come nel caso dell’ospedale MIULLI vi è il COrO: quest’ultimo, infatti, gestirebbe anche il servizio per l’accesso del paziente all’Ambulatorio degli accessi vascolari, prima dell’ inizio della terapia chemioterapica, al fine di preservare il patrimonio vascolare periferico del paziente, evitando ulteriori disagi ad una tipologia di paziente già fisicamente ed emotivamente compromesso;Proactive Vascular Planning;definizione di una serie di requisiti per l’impianto di determinati presidi per accesso venoso, in termini di ambiente appropriato, di tecnica appropriata, di adeguata preparazione dell’operatore e di maggior comfort per il paziente, mediante gli strumenti di mappatura dei flussi come la VSM, la Demand Map e la Spaghetti Chart che cercano di eliminare gli sprechi legati ai processi inutili, alle attese e alla mancata sincronizzazione delle attività a monte;definizione di una serie sistematica di raccomandazioni per la gestione degli accessi vascolari, atte a minimizzare il rischio di complicanze meccaniche, di complicanze trombotiche e soprattutto di complicanze infettive, che sono le più rilevanti dal punto di vista economico.Il Proactive Vascular Planning è un algoritmo fondato sulle caratteristiche di ciascun accesso venoso (centrale o periferico, a breve, medio o lungo termine) e le complicanze ad esso potenzialmente associate. Tale algoritmo supporta la scelta, per ogni situazione clinica, dell’accesso venoso con la miglior combinazione tra rischio di complicanze e “performance clinica”, facendo in modo che esso sia inserito al momento giusto ovvero nella fase clinica più appropriata. A titolo esemplificativo, si richiama come il posizionamento tempestivo di un accesso a medio termine, quale un PICC in un paziente che richiede una o più settimane di terapia endovenosa ospedaliera, o più indagini strumentali, consenta la riduzione delle complicanze legate al progressivo esaurimento delle vene periferiche ed eviti il ricorso forzato a un accesso venoso centrale a breve termine che risulta essere, invece, gravato da complicanze più rilevanti rispetto a un accesso brachiale o in basilica.

Alternativamente si richiama la fattispecie di un paziente in via di dimissione con previsione di accesso venoso, in quanto destinato a terapia domiciliare o in “hospice” per cure palliative, per un periodo di tempo di poche settimane o mesi. Anche in questo caso il posizionamento di un PICC comporterà un significativo risparmio in termini di costi e complicanze.

Identificare i flussi di pazienti permette al management di conoscere la portata di ciascuno di essi, in modo da fare previsioni per stabilire le risorse da impiegare per ciascun flusso.

A questo fine va stabilito il takt time, ovvero il ritmo al quale un servizio va erogato: pensando all’impianto degli accessi vascolari in un ambulatorio dedicato, rispettando il takt time è possibile stabilire la cadenza oraria per ogni paziente per cui è previsto l’impianto dell’accesso vascolare in quella giornata, cosicché non si creino code di pazienti in attesa, pazienti non sempre autonomi o comunque con la componente psicologica già compromessa dalla malattia.

Nel 2021 il team di accessi vascolari (denominato” PICC- TEAM”) dell’ospedale MIULLI ne ha impiantati 420 tra PICC, CVC, PICC- PORT, PORT; con un totale di 443 procedure eseguite nel medesimo anno, se si considera che il team si occupa anche di rimozione degli accessi vascolari, e capita anche che, nella medesima giornata della rimozione, ci sia l’impianto del nuovo accesso vascolare. Le richieste per l’impianto arrivano da vari reparti dell’ospedale MIULLI, ma più corposamente dal Day Hospital Oncologico. Si schematizza il flusso di pazienti che hanno posizionato l’accesso vascolare o l’hanno anche rimosso mediante la Demand Map sottostante (in allegato è posto tutto il tabellario più dettagliato relativo all’anno 2021), ALLEGATO 1.

Per quanto riguarda invece il layout, è utile sfruttare la spaghetti chart per analizzare tutti i movimenti e spostamenti compiuti dal paziente e dal personale sanitario addetto al loro trasporto: grazie a tale strumento sarà poi facile trovare la soluzione organizzativa più appropriata per la situazione.

Attualmente l’ospedale MIULLI non dispone di un Ambulatorio degli accessi vascolari ufficiale, con i suoi spazi dedicati, quindi il team, nelle giornate preposte all’impianto, solitamente il mercoledì pomeriggio e venerdì mattina, usufruisce degli spazi a disposizione dal Day Surgery ubicato al piano 1 o al piano -1. Suddetti spazi si compongono logisticamente di diverse stanze, sia per il Day Surgery del piano 1 che del piano -1. Nelle planimetrie sottostanti sono indicati con i diversi numeri di colore blu le stanze adibite per “l’ambulatorio” degli accessi vascolari.

I pazienti che giungono dall’esterno e non dai reparti, per il l’impianto e/o la rimozione dell’accesso vascolare, afferisco al Day Hospital oncologico. Dopo la fase di accettazione ( 1 ), il paziente attende, per un tempo di durata variabile, nella sala d’attesa ( 2 ) l’arrivo del personale ausiliario, precedentemente contattato dal personale del DH tramite il sistema informatico “CARL SOURCE”; da qui il paziente, tramite gli ascensori (contrassegnati dalla linea arancione), verrà accompagnato al Day Surgery del piano 1 o -1 , a seconda dell’ubicazione assegnata per quella seduta al team degli accessi vascolari. È opportuno sottolineare che alla sala di accettazione afferiscono non solo i pazienti destinati “all’ambulatorio vascolare”, ma anche quelli del DH oncologico per la terapia, per le medicazioni degli accessi vascolari, per la vista medica e i pazienti degli altri servizi ambulatoriali in quello spazio ubicati. Ciò comporta un caos, oltre all’aumento delle attese sia per il team, che attende il paziente al Day Surgery, sia per il paziente che per il personale ausiliario.

Se giunti al piano 1, dopo un riconoscimento inziale espletato dall’infermiere del Day Surgery in accettazione ( 1 ), che si occupa di smistare tutti i paziente che si interfacciano al servizio DS per varie procedure, il paziente viene accompagnato nella sala d’attesa ( 3 ) dedicata ai pazienti “dell’ambulatorio vascolare”, in attesa degli infermieri del team che provvedono al controllo della cartella, con le dovute documentazioni (richieste, esami, ecc), per poterne constatare la regolarità e provvedere alla compilazione del database nella sala di refertazione ( 4 ), e contestualmente alla preparazione del paziente, prima di accompagnarlo nella saletta operatoria ( 5 ). Si sottolinea che la sala di refertazione è in comune con gli altri servizi del DS; quindi si rischia di “perdere tempo” poiché il la postazione PC può essere momentaneamente occupato da altri professionisti.

Se giunti al piano -1, il paziente viene accompagnato nella sala d’attesa ( 6 ) dove si interfacciano gli infermieri del team che provvedono al controllo della cartella, con le dovute documentazioni (richieste, esami, ecc), per poterne constatare la regolarità e provvedere alla compilazione del database nella sala di refertazione ( 8 ), e contestualmente alla preparazione del paziente, prima di accompagnarlo nella saletta pre-operatoria ( 7 ) e successivamente nella saletta operatoria ( 8 ). La spaghetti chart, rappresentante i movimenti del paziente e del personale ausiliario e infermieristico, diventa fondamentale in sede di revisione del layout.

Le risorse umane impiegate a seduta, appartenenti al “PICC-TEAM”, sono: 2 infermieri e l’anestesista. I due infermieri si suddividono i compiti fra controllo documentazione, somministrazione terapia, compilazione database, monitoraggio paziente, operatore addetto all’impianto (compreso il lavaggio chirurgico), aiuto a quest’ultimo nella vestizione, nella preparazione del campo sterile e del tavolo operatorio nonché durante la procedura, preparazione del materiale, sistemazione della saletta operatoria. I giorni dedicati all’impianto e/o alla rimozione dell’accesso vascolare sono il mercoledì pomeriggio e il venerdì mattina (le ore impegnate sono variabili a seconda di vari fattori).

Ma per comprendere meglio il tutto si provvede alla mappatura del processo, dall’arrivo del paziente al Day Surgery piano 1 o – 1 fino all’ uscita dalla sala diagnostica radiologica (situata al piano -1), attraverso la metodologia Value Stream Mapping: ciò ci consente di vedere tutti i passaggi e le attività ai quali il paziente è esposto, cosicché emergano i punti critici.

Grazie alla mappa vediamo che lo spreco più importante nei percorsi “ambulatoriali” corrisponde alle attese sia per gli utenti sia per i professionisti coinvolti; ovviamente non si tratta solo di tempi di attesa fini a se stessi, dietro di essi vi sono specifiche cause sulle quali è necessario agire (servizio trasporti pazienti per tutto l’ospedale e non esclusivo per l’ambulatorio accessi vascolari, ritardi nella refertazione, ecc.). Tale strumento grafico ci permette inoltre di valutare il layout dell’ambulatorio, il quale potrebbe contribuire a creare attese nel caso in cui non sia organizzato per minimizzare i movimenti degli addetti. Lo strumento della VSM evidenzia e mette in luce delle criticità, le più importanti delle quali sono state segnalate sulla stessa con post-it arancione, che potrebbero essere risolte con l’istituzione dell’Ambulatorio degli accessi vascolari e che sono legate a:

Gestione delle risorse materiali, come i devices, da parte del “PICC- TEAM”: attualmente capita spesso che l’aumento dei tempi di attesa sia dovuto alla necessità di doversi interfacciare con il DH oncologico o l’U.O.C di Oncologia per la disponibilità del device appropriato, dopo opportuna valutazione ecografica del patrimonio venoso del paziente (quello che il paziente ha portato con sé risulta talvolta non idoneo). Tale criticità è evidenziata nella VSM con post-it arancione(n °2). Ambiente unico per l’Ambulatorio: attualmente vi è frammentazione degli spazi, usufruendo di vari ambienti e di vari piani dell’ospedale; ciò comporta un ritardo nella logistica organizzativa(post-it arancione n°1).Presa in carico del paziente all’Ambulatorio accessi vascolari: la Demand Map ha evidenziato la richiesta di oltre 400 impianti nell’ ultimo anno, dei quali oltre 200 del DH oncologico. La presa in carico, con il conseguente inserimento del paziente sul database dell’ambulatorio, comporterebbe la riduzione degli sprechi di tempo dovuti ad esempio alla mancanza della stampa dei recenti esami ematochimici previo impianto e della richiesta di controllo radiografico post- impianto, che attualmente prevende il recupero di quest’ultimi attraverso la chiamata al DH o al reparto che ha in carico il paziente e il trasporto degli stessi.Riduzione sprechi di tempo legati all’accettazione da parte del DH oncologico dove afferiscono altri servizi e alla possibilità di avere il personale ausiliario dedicato al trasporto del paziente (ad esempio per il controllo radiologico post- impianto e per il suo ritorno al DH oncologico o reparto, dopo comunicazione al servizio tramite apposito sistema informatico).RISULTATI

I risultati attesi dall’istituzione di un Ambulatorio degli accessi vascolari e del suo relativo team sono riassumibili nei seguenti punti:

maggior efficienza dei processi amministrativi;sostegno al cittadino nella gestione della propria salute (prevenzione attiva);governo clinico;maggior efficienza dei processi clinici;minor utilizzo di risorse economiche per fornire gli stessi servizi;rapidità di accesso ai servizi;riduzione dei giorni di ricovero;facilitazione della continuità delle cure.Per tutte le motivazioni soprarichiamate, si rende necessario prevedere la possibilità di impiantare con regolarità e con il tempo necessario i devices richiesti dalle varie unità operative e Day Hospital oncologico.

La Demand Map ha evidenziato l’importanza e la necessità dell’istituzione ufficiale dell’Ambulatorio degli accessi vascolari, con i propri spazi e personale dedicato e come servizio erogato per l’avvio al percorso di cura del paziente, soprattutto quello oncologico, quindi in collegamento con il Coro dell’ospedale. Un congruo lasso temporale risulta pertanto necessario sia per ottimizzarne la gestione, ma altrettanto per osservare l’insorgenza di eventuali problematiche e poterle trattare tempestivamente, incrementando costantemente l’attività a tempo pieno e comprendendo anche l’assistenza ai pazienti provenienti dall’esterno del Presidio Ospedaliero, così da raggiungere tutta la popolazione che necessita di questi accessi vascolari, ottenendo un servizio territoriale integrato. Oltre agli impianti degli accessi vascolari e alla loro gestione vi è un aspetto fondamentale e non trascurabile legato alla formazione degli operatori che utilizzeranno questi presidi, con la conseguente necessità di attivare un percorso di formazione professionale rivolto agli stessi e finalizzato alla creazione di figure di riferimento in ambito ospedaliero per la corretta gestione di tutti gli accessi vascolari che richiedano un training appropriato per il loro utilizzo.

Lo sviluppo di questa tipologia di processo presenta caratteristiche di trasversalità, con integrazione nei percorsi dei pazienti cronici e finalizzato alla somministrazione di terapie infusionali per l’intero percorso diagnostico-clinico-terapeutico-assistenziale. La trasversalità soprarichiamata fa si che tale sistema risulti coerente con l’attuale gestione del Sistema Qualità (norma ISO 9001:2015) e soddisfi i bisogni del SSN. Occorre considerare che, poiché la popolazione è sempre più anziana con una maggiore incidenza delle cronicità o di malattie oncologiche, neurologiche, ecc; si rende necessario prevedere la necessità di orientare l’offerta assistenziale verso risposte sempre più adeguate. Il PICC Team (il team di accessi vascolari) avvalendosi di un ambulatorio di accessi vascolari secondo un modello proattivo d’assistenza in collegamento funzionale con le strutture ospedaliere e il territorio rappresenta un particolare aspetto di innovazione nella gestione della patologia cronica con il duplice obiettivo di fornire continuità delle cure, migliorando nel contempo la qualità della vita.

Dal punto di vista dell’organizzazione dei servizi sociosanitari, ed in particolare nell’ambito dello sviluppo e potenziamento dei percorsi facilitati a garanzia della continuità assistenziale, il processo “ACCESSI VASCOLARI” trova la sua collocazione sia per i pazienti provenienti dal domicilio e dalle strutture territoriali, sia come servizio di supporto alla domiciliarità basato sulla collaborazione operativa tra professionisti ed operatori sociosanitari.

L’ambulatorio dedicato all’impianto degli accessi vascolari, e anche alla sua rimozione, rappresenta un modello organizzativo di accettazione e gestione del paziente con un approccio proattivo attraverso un lavoro di equipe medico e infermieristica. L’integrazione del gruppo permette di avere vantaggi sugli aspetti:

cognitivi in termini di allargamento delle responsabilità ed elaborazioni più ricche;motivazionale in termini di condivisione delle decisioni con aumento della motivazione professionale;relazionale in termini di aumento dell’affettività, del riconoscimento e del senso di appartenenza;organizzativo in termini di promozione della condivisione delle conoscenze, dei linguaggi, dei metodi, delle risorse per il raggiungimento degli obiettivi.Una serie di interventi organizzativi relativamente poco costosi in termini logistici ed economici, definendo raccomandazioni per l’indicazione, l’impianto e la gestione degli accessi vascolari, unitamente all’istituzione di un team dedicato e di un ambulatorio a cui far riferimento esclusivamente per gli accessi vascolari, sono provatamente efficaci nel raggiungere obiettivi di sicurezza, costo-efficacia ed efficienza. L’attività deve essere focalizzata sul paziente, il che prevede uno sforzo non indifferente di tipo organizzativo. Bisogna avere il coraggio di modificare le proprie abitudini e non fare ciò che si sa fare, bensì imparare a fare quello che è meglio fare per il paziente.

Un dispositivo si può considerare efficace quando raggiunge l’obiettivo clinico per il quale è designato e utilizzato mentre è efficiente quando raggiunge l’obiettivo clinico prefissato con un utilizzo limitato di risorse o comunque senza spreco delle stesse. E’ possibile quindi esprimere un concetto di costo/efficacia quando, tale dispositivo, offre un vantaggio in termini di rapporto tra le risorse impiegate e l’obiettivo clinico raggiunto. L’impianto dei PICC, ad esempio, ha dimostrato essere in grado di ridurre i costi finali di gestione attraverso una serie di meccanismi complementari e riconducibili a:

riduzione delle spese sostenute per l’acquisto di presidi e di materiale d’uso;riduzione della durata media della degenza ospedaliera;riduzione dei costi legati al lavoro medico e/o infermieristico.L’analisi dei costi deve, infatti, tener conto dei seguenti aspetti:

costi per la scelta del device, medicazione;costi correlati alle complicanze;costi relativi all’assistenza.DISCUSSIONE

Attivare un ambulatorio dedicato agli accessi vascolari comporta, ovviamente dei costi riconducibili a spese organizzative, costo orario delle prestazioni medico-infermieristiche, investimenti in attrezzature, costo per consulenze medico-infermieristiche e costo di attività formativa, oltre alla riorganizzazione strutturale di una zona dell’ospedale. Ma da questi costi soprarichiamati, ne deriva un risparmio per l’azienda che può giustificare la spesa poiché l’introduzione di un team dedicato agli accessi vascolari non solo aumenta la sicurezza del paziente, abbattendo molte complicanze e i correlati costi, ma è anche un significativo fattore determinante nel ridurre i costi associati al mantenimento delle terapie infusionali ospedaliere e sul territorio, attraverso una serie di meccanismi principalmente finalizzati alla:

riduzione delle spese sostenute per l’acquisto di presidi e di materiale d’uso;riduzione della durata media della degenza ospedaliera;riduzione dei costi legati a lavoro medico o infermieristico;aumento dell’efficienza.La riduzione dei costi è evidente nella riduzione delle spese sostenute dall’azienda per l’acquisto di presidi e di materiale d’uso in quanto si riduce lo spreco di materiale grazie all’aumento della percentuale di successi all’inserzione, aumenta il salvataggio del presidio mediante la prevenzione ed il trattamento efficace di complicanze meccaniche (ostruttive) o infettive che normalmente condurrebbero alla rimozione del presidio stesso e infine attraverso il Proactive Vascoular Planning è possibile optare per il miglior presidio con costo-efficacia. La riduzione della durata media della degenza è riconducibile alla riduzione del rischio di infezioni associate a catetere venoso (che si manifestano costantemente con il prolungamento della durata della degenza ospedaliera) e al posizionamento tempestivo di presidi adatti a trattamenti curativi e palliativi, in modo da poter rapidamente dimettere il paziente o trasferirlo presso strutture hospice, sub acute o domiciliari.

La riduzione dei costi relativi al personale medico e a quello infermieristico sono correlati al minortempo di lavoro, esempio dovuto al posizionamento ripetuto di accessi periferici come gli aghi cannula di breve durata e alla gestione dei tempi di attesa con la sincronizzazione delle attività a monte. A tutto questo corrisponde un aumento dell’efficienza, dovuta alla minimizzazione dei tempi di attesa per il posizionamento di accessi a medio e lungo temine e alla possibilità di implementazione di attività specifiche, quali quelle legate alla gestione di Day Hospital oncologico o ematologico o neurologico, COrO, centri di nutrizione artificiale domiciliare, ottimizzazione dell’assistenza perioperatoria e attuazione di cure palliative domiciliari-lungo degenza o in hospice. Il rapporto costo-efficacia e l’efficienza non sono gli obiettivi primari della nostra pratica clinica in quanto in via preordinata vi è sempre la sicurezza del paziente.

Questi obiettivi non sono assolutamente in contrasto tra loro, anzi i dispositivi che associano maggiore sicurezza al paziente, contemporaneamente riducono il rischio di complicanze, le quali costituiscono il vero “costo” degli accessi vascolari. Esaminando i fattori che influenzano il rapporto costo-efficacia di un dispositivo, possiamo schematicamente elencare tre ordini di problematiche:

risorse impiegate per l’impianto;risorse impiegate per la gestione;complicanze attese sia al momento dell’impianto sia durante la gestione, stimate sulla base del rischio percentuale desunto dalla letteratura.Da questo si evince che è errato comparare due dispositivi in termini della sola componente di costo, poiché non vi è correlazione né con il reale costo dell’impianto né con il reale costo complessivo del presidio in termini di utilizzo. Nel confronto tra i diversi dispositivi, occorre tenere altresì conto dei costi di gestione; ovvero, del costo dei materiali ausiliari, della frequenza e della tipologia di gestione richiesta per quel dispositivo e le collegate risorse umane richieste per la gestione. Infine, occorre tener conto dei costi indiretti collegati al manifestarsi di complicanze attese correlate all’impianto, sia immediate che tardive, oltre alle complicanze attese e correlate alla gestione. Gli accessi vascolari ottimizzano il rapporto costo/efficacia quando l’inserzione è affidata a infermieri specializzati, medici anestesisti o radiologi organizzati mediante PICC team aziendale (team dedicato agli accessi vascolari). La costituzione del “PICC-team” prevede, come prima fase, la formulazione di un elenco del personale autorizzato all’interno della struttura Ospedaliera.

Tale elenco sarà depositato e aggiornato. Sarà cura del team, sulla base delle più recenti linee guida e raccomandazioni di indirizzo, formulare:

La flow-chart della indicazione e scelta del dispositivo;L’acquisizione dei dispositivi e dei presidi;La formulazione di istruzioni operative;Il controllo post-impianto;La valutazione e gestione delle complicanze;I follow-up periodici. Sarà, pertanto, compito del team fornire:

l’addestramento (del personale infermieristico, utenti e parenti) alla gestione degli accessi vascolari;la formulazione e gestione di corsi specifici sugli accessi venosi;il follow-up degli accessi vascolari impiantati e gestiti;la gestione di un data-base degli impianti, del follow-up e delle complicanze;la consulenza infermieristica degli accessi venosi (counseling);l’addestramento di personale infermieristico interessato a far parte del team.Le richieste di consulenza dovranno pervenire in modo semplice e rapido affinché il paziente venga valutato prima possibile dal team. Sarà compito del valutatore formulare l’appropriatezza della richiesta e l’intervento da effettuare. E’ fatto obbligo una volta l’anno da parte del personale infermieristico del team tenere un corso di gestione degli accessi vascolari ai colleghi della struttura ospedaliera e del caso anche del territorio.

L’istituzione di uno specifico e selezionato team medico-infermieristico è una scelta che attualmente non è possibile trascurare in ambito aziendale sanitario. Selezionando un gruppo, ben definito, si possono ottenere risultati positivi su diversi aspetti, riconducibili principalmente in comportamenti standardizzati tra tutti i membri del team, team caratterizzato da un numero ben determinato di appartenenti e che operano seguendo gli stessi principi, impianti effettuati con la medesima impostazione, servizio di “counseling” per la gestione routinaria di tutti i devices della sfera aziendale, mantenimento di una attività culturale/formativa, istituzione di un ambiente esclusivamente dedicato all’ impianto, e anche alla rimozione, degli accessi vascolari volto a mitigare i rischi infettivi, a permettere un controllo più accurato degli impianti, oltre a permettere una riduzione e/o eliminazione degli sprechi legati ai processi inutili, alle attese, alla mancata sincronizzazione delle attività, alle risorse umane che sono alla base di un programma di diminuzione dei costi per il Sistema Sanitario.

CONCLUSIONI

In conclusione, il PICC-team (il team dedicato agli accessi vascolari) si dovrebbe avvalere di un Ambulatorio di accessi vascolari secondo un modello proattivo d’assistenza in collegamento funzionale con le strutture ospedaliere ed il Territorio ed ha come macro-obiettivi specifici:

la riduzione del rischio di deturpazione del patrimonio venoso, flebiti chimiche per infusioni di farmaci vaso lesivi oltre alle complicanze derivanti dall’inserimento di cateteri ad accesso centrale (CVC);il supporto nella consulenza agli operatori sanitari per la gestione degli accessi vascolari;il supporto all’intervento di educazione sanitaria rivolto ad utenti e familiari nella gestione degli accessi venosi a lungo temine;l’efficienza ed efficacia dei servizi, con la riduzione degli sprechi e ottimizzazione di tutte le risorse, di qualsiasi genere, disponibili.Quindi, tutto ciò ha dimostrato come gli strumenti di mappatura dei flussi coma la VSM, Demand Map e Spaghetti Chart sono estendibili all’infuori del settore manifatturiero, in tutte le realtà in cui vi siano le premesse per eliminare gli sprechi e avviarsi verso l’efficienza produttiva; ciò dimostra che diffondere il lean thinking è possibile, “Tutto ciò di cui c’è bisogno è qualcuno che trasformi i sogni in azioni inseguendo la perfezione” (Womack, Jones, 1997, p.399).

Dott. Cosimo Della Pietà

Dott.ssa FERRARO ROBERTA

Dott.ssa MATERA BRIGIDA

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ALLEGATO 1

L’articolo Ambulatorio di accessi vascolari: come creare un PICC-team, risultati attesi scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.