Patient Blood Management in Italia: ruolo dell’infermiere

Patient Blood Management in Italia: ruolo dell’infermiere

…di Sara Landriscina, Infermiera, Azienda Ospedaliera San Giovanni – Addolorata – Roma

Il Patient Blood Management (PBM) è una strategia multidisciplinare e multimodale che ha come scopo la corretta gestione del sangue del paziente (Shander, 2012).Le strategie di PBM nascono negli Stati Uniti negli anni Ottanta, per rispondere al bisogno assistenziale della copiosa comunità dei Testimoni di Geova, la quale, come noto, per motivi religiosi rifiuta il ricorso alla terapia trasfusionale. In quello stesso periodo, di fronte all’emergenza di trasmissione dell’HIV, la popolazione mondiale era estremamente sensibile alla questione trasfusionale (Spence, 2012).Ai giorni nostri sta emergendo che, al di là delle complicanze infettive, delle reazioni avverse (Harvey, Basavaraju et al., 2015.) e degli effetti di immunomodulazione prodotti dalle trasfusioni (Blajchman, 2002), il ricorso alla terapia con sangue allogenico è un potente fattore di rischio per molte altre complicanze comunemente osservate in pazienti ricoverati, come lesioni polmonari e infezioni nosocomiali. Si configura anche come contributore indipendente di un peggior outcome del paziente, determinando un maggior rischio di morbilità e mortalità (Shander, 2012; Gross et al., 2013; Leahy et al., 2017).

A questo va aggiunto non solo che la trasfusione di sangue è una delle cinque procedure sovrautilizzate e impiegate in maniera inappropriata (Freedman, 2016), ma anche che ad un aumento della domanda di sangue corrisponde una riduzione del pool di donatori a causa di un invecchiamento della popolazione e di una diminuzione della popolazione idonea alla donazione (Leahy, 2012; Farmer et al., 2013), dati che hanno ulteriormente influenzato l’imperativo di adottare un approccio più riflessivo e basato sull’evidenza quando si considera la necessità di trasfondere i pazienti.

Durante una sessione della World Health Assembly (2010) è stata adottata la risoluzione WHA63.12, che contiene raccomandazioni sulla sicurezza e disponibilità dei prodotti del sangue. La raccomandazione comprende anche una parte relativa al Patient Blood Management in cui viene sottolineato che prima dell’intervento chirurgico bisognerebbe attuare ogni ragionevole misura per ottimizzare il volume del sangue del paziente, minimizzare le sue perdite ematiche e ottimizzare la fisiologica tolleranza all’anemia del paziente, seguendo le linee guida WHO.

Questo determina diverse implicazioni per gli Stati membri, tra cui la necessità di costruire azioni con lo scopo di implementare la risoluzione WHA63.12 entro quattro anni, di implementare gli outcome dei pazienti e il programma PBM in generale.Quali sono i punti fondamentali del PBM? In primo luogo si promuove la sostituzione della medicina emocomponente-centrica con un approccio paziente-centrico, in cui il sangue del paziente viene valorizzato e tutelato (Shander et al., 2013; Hohmuth et al., 2014). L’obiettivo del PBM non è solo di evitare le trasfusioni, ma di applicare approcci medici e chirurgici basati sulle evidenze per gestire l’anemia, ottimizzare l’emostasi e ridurre al minimo la perdita di sangue al fine di migliorare i risultati dei pazienti (Shander, 2012).Gli obiettivi specifici del PBM sono essenzialmente tre: il miglioramento degli outcome clinici, la prevenzione della trasfusione evitabile e la riduzione dei costi di gestione. Per raggiungerli si utilizza la strategia dei tre pilastri del PBM (Hofmann et al., 2011) (Tabella 1).

Essi sono:

ottimizzazione dell’eritropoiesicontenimento delle perdite ematicheottimizzazione della tolleranza all’anemia.Lo sviluppo e l’implementazione del PBM, inoltre, conducendo i clinici ad un uso più appropriato della risorsa sangue, determina una diminuzione delle giornate di degenza, delle complicanze, delle re-ospedalizzazioni, della morbilità e mortalità e determina un innegabile risparmio economico (Hofmann et al., 2013; Shander, 2014; Leahy et al., 2017).

Tabella 1 – I tre pilastri del Patient Blood Management (adattato da Hofmann A. et al., 2011)

La legislazione, le raccomandazioni, i progetti italiani

In Italia dal 2012 il Centro Nazionale Sangue (CNS) si occupa di PBM (Vaglio et al., 2017). Il Patient Blood Management si è sviluppato ufficialmente solo nel 2013, anno in cui è citato all’interno del Programma di Autosufficienza Nazionale del Sangue e dei suoi Prodotti. Fino al 2013 solo in sporadiche realtà, ma non in maniera ufficiale e standardizzata, sono stati sviluppati programmi di corretta gestione del sangue, seguendo le indicazioni della letteratura e delle linee guida straniere.Rara e precoce esperienza italiana risulta essere quella sviluppata nel 2006 presso l’IRCCS Policlinico San Donato in San Donato Milanese (La Torre, 2008). In questa esperienza pilota, condotta basandosi sul modello americano, si è identificato un gruppo di lavoro comprendente diverse figure professionali, sia sanitarie che amministrative, per monitorare il consumo di sangue ed implementare il suo corretto utilizzo, al fine di prevenire e gestire l’anemia preoperatoria ed ottenere un risparmio di emocomponenti trasfusi. Si individua anche la figura di un infermiere coordinatore al pari del bloodless coordinator statunitense, una PBM nurse che si occupa della collaborazione tra sanitari e paziente e del coordinamento dell’intero progetto.

All’interno del Programma di Autosufficienza Nazionale del Sangue e dei suoi Prodotti del 2013, si si raccomanda di definire e promuovere l’applicazione di approcci multidisciplinari evidence-based, finalizzati a migliorare in modo sostenibile l’outcome del paziente mediante il mantenimento della concentrazione emoglobinica, l’ottimizzazione dell’emostasi e la minimizzazione delle perdite ematiche. In tali ambiti, identificare i pazienti a rischio di trasfusione e definire piani di gestione clinica dello stesso (patient blood management), tesi a ridurre o eliminare il bisogno di trasfusione allogenica, riducendo al contempo i rischi ed i costi ad essa collegati.

Questa necessità è sottolineata anche nei Programmi degli anni successivi: in particolare in quello del 2015 si fa specifico riferimento ad una iniziativa nazionale chiamata “Patient Blood Management – Italy”. Questa iniziativa culmina con la produzione delle “Raccomandazioni per l’Implementazione del Programma di Patient Blood Management”, primo ufficiale documento di PBM italiano, pubblicato nel 2015, all’interno del quale viene esplicitamente richiamata la necessità dell’individuazione di personale infermieristico dedicato (Guerra et al., 2016).

Nello stesso anno, il Decreto del Ministro della Salute del 2 Novembre 2015, all’art. 25, comma 5, definisce ed implementa sul territorio nazionale specifici programmi (patient blood management) con particolare riferimento alla preparazione del paziente a trattamenti chirurgici programmati, sulla base di linee guida da emanare a cura del Centro Nazionale Sangue entro sei mesi dall’entrata in vigore del decreto stesso.Nel 2016 vengono infatti emanate le Linee Guida per il Programma di Patient Blood Management, e nello stesso anno parte la campagna “Only One: una trasfusione, una decisione clinica indipendente”, una politica sostenuta dal Ministero della Salute e dalle società scientifiche del settore, che incoraggia al ricorso ad una singola unità di emazie da trasfondere.

La trasfusione della dose minima efficace di globuli rossi è raccomandata poiché l’impiego liberale della trasfusione non migliora lo stato clinico dei pazienti, esponendoli invece a tutti i rischi connessi alla trasfusione senza ottenere un beneficio concreto e generando un aumento dei costi (Ma et al., 2005; National Blood Authority Australia, 2014; Heyes et al., 2017).Nel Programma di Autosufficienza Nazionale del Sangue e dei suoi Prodotti del 2016 e 2017 viene dato ancora spazio al PBM, riconosciuto come uno degli strumenti indispensabili a garantire la complessiva autosufficienza nazionale di globuli rossi (GR). Il Programma del 2018 afferma che la diminuzione dell’uso clinico dei GR è molto verosimilmente da porre in relazione alla implementazione delle nuove strategie e linee di indirizzo finalizzate alla prevenzione della trasfusione evitabile (PBM).

Il ruolo dell’infermiere in un programma di PBM

Dal punto di vista legislativo e teorico, dunque, è previsto uno spazio dedicato a personale infermieristico specializzato all’interno di programmi di PBM, identificato nei ruoli di bloodless coordinator e PBM nurse. Numerosissimi sono gli esempi di gestione di tali programmi a cura degli infermieri, in particolare negli Stati Uniti e in Australia, dove le strategie di PBM sono comunemente condotte negli ospedali da molti anni, con molte citazioni in letteratura (Tovarelli, 2005; Miller et al., 2015; De Bretan-berg, 2014; Shannon et al., 2013; Gallagher et al., 2015; Freedman, 2016; Bielby et al., 2018).Sulla base di questi modelli, il ruolo dell’infermiere (Tabella 2) all’interno di tali programmi può essere articolato in diverse aree:

promozione e partecipazione al programma di PBMeducazionegovernancesviluppo professionalericerca.La promozione e la partecipazione al programma di PBM si declina nella collaborazione per l’elaborazione e lo sviluppo del programma, nella promozione di un team multidisciplinare, team di cui il PBM nurse coordinator è a capo insieme ad una figura appartenente all’area medica (Farmer et al., 2013; Farmer et al., 2015; Bielby e Haberfield, 2018). L’infermiere si occupa anche della gestione dei materiali, dei prodotti farmaceutici e della realizzazione di brochure informative per i pazienti, tenendo conto della loro capacità di comprensione. Infine si occupa di supervisionare l’andamento del programma e funge da raccordo tra i diversi professionisti che ruotano attorno al paziente durante il suo processo di cura (De Bretan-Berg, 2014).

L’attività di educazione è svolta attraverso lo sviluppo e l’implementazione di veri e propri programmi di formazione rivolti a professionisti sanitari, sia in loco che in modalità e-learning (Miller et al., 2015; Bielby et al., 2018). Per facilitare l’intervento formativo, l’infermiere coordinatore si occupa della produzione di poster educativi che fungano da reminder ai colleghi. Essi possono avere tematiche diverse, in base agli aspetti che sono ritenuti più importanti da sottolineare nella struttura. L’educazione è rivolta invece al paziente e ai familiari nella modalità di brochure informative, schede terapeutiche e nutrizionali e indicazioni circa la propria condizione clinica e le opzioni terapeutiche (Tovarelli, 2005; De Bretan-Berg, 2014). Il coinvolgimento del paziente nelle decisioni è fondamentale considerando l’ottica patient-centred a cui sono ispirati i programmi di PBM (De Bretan-Berg, 2014, Miller et al., 2015).

Per quanto concerne l’area della governance, il PBM nurse si occupa di collaborare nella produzione, sviluppo ed implementazione di protocolli, procedure e manuali a guida dei professionisti sanitari, oltre che di implementare le procedure esistenti, includendo la politica del single-unite transfusion (De Bretan-Berg, 2014). Ampio spazio è dedicato alla realizzazione di modulistica specifica, anche legata alla segnalazione di reazioni trasfusionali, e alla revisione della modulistica legata al consenso informato ai trattamenti (Miller et al., 2015; Gallagher et al., 2015).

Lo sviluppo professionale è ottenuto tramite la promozione della partecipazione a corsi di aggiornamento, master e corsi di perfezionamento in PBM in ambito universitario (Gallagher et al., 2015; Miller et al., 2015; Bielby et al., 2018). Viene incentivata anche la partecipazione a convegni e conferenze sull’argomento, sia a livello locale che nazionale che internazionale. È auspicabile la creazione di un network per permettere un rapido scambio di opinioni, casi clinici e percorsi (Miller et al., 2015; Bielby et al., 2018).

Nell’ambito della ricerca, infine, l’infermiere è responsabile della pianificazione e conduzione di audit clinici, per sviluppare la consapevolezza del team, migliorare la strategia ed individuare le criticità del programma. Si sottolinea l’importanza dell’elaborazione di database per la raccolta dati dei pazienti e la possibilità di effettuare studi clinici (Farmer et al., 2013; De Bretan-Berg, 2014; Miller et al., 2015).

Tabella 2 – Aree di responsabilità del PBM nurse

Conclusioni

Normativa, linee guida e raccomandazioni hanno individuato la necessità di identificare una figura infermieristica dedicata nei programmi di PBM.I benefici derivanti dall’introduzione di una figura dedicata sono molteplici ed abbracciano diversi aspetti, da quello prettamente assistenziale a quello economico. Il primo a beneficiare dell’attività del PBM nurse è il paziente, che riceve un’assistenza di qualità e vicina alle sue esigenze. Il malato è coinvolto nel proprio processo di guarigione, è informato circa le metodiche che possono essere applicate al suo caso (Shander et al., 2013; De Bretan-Berg, 2014, Miller et al., 2015), mostrerà migliori outcome (Shander et al., 2013) e verrà esposto a minori rischi legati alla trasfusione (Blajchman, 2002).

I professionisti della salute beneficiano dell’introduzione di questa figura, potendo usufruire di protocolli, procedure e linee guida aggiornate, garantendo un’assistenza in team dove le esperienze sono condivise e le competenze dei singoli sono esaltate. Infine la struttura sanitaria ottiene un risparmio economico a fronte di maggiore sicurezza per il paziente, riduzione delle giornate di degenza, di mortalità e di rischi legati alla trasfusione (Shander et al., 2012; Gross et al., 2013; Landriscina, 2016; Leahy et al., 2017).L’infermiere dedicato all’interno di programmi di PBM può esprimere al meglio non solo la natura tecnica, relazionale ed educativa della professione, ma anche le capacità di programmazione e di gestione, nonché l’attività di ricerca, di controllo e di supervisione, garantendo una assistenza paziente-centrica di alta qualità, all’avanguardia e sostenibile dal punto di vista economico.

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L’articolo Patient Blood Management in Italia: ruolo dell’infermiere scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.

Ridefinire i modelli previsionali del fabbisogno infermieristico: lo studio RN4CAST

Ridefinire i modelli previsionali del fabbisogno infermieristico: lo studio RN4CAST

Il numero di pazienti assistiti da ogni infermiere, le
cure mancate, la qualità dell’assistenza e la sicurezza dei pazienti. Alcuni
dati italiani dello studio RN4CAST per una riflessione condivisa

Lo studio RN4CAST è stato condotto da Loredana Sasso, Annamaria Bagnasco, Gianluca Catania, Milko Zanini, Roger Watson, Walter Sermeus, Linda Aiken e Antonella Santullo purtroppo scomparsa nel 2017.

INTRODUZIONE

La discussione quotidiana intorno alla carenza di personale sanitario infermieristico, la scarsità di risorse disponibili e soprattutto le conseguenze di queste carenze sulla sicurezza dei pazienti hanno determinato, negli ultimi anni, studi e ricerche atte a determinare e dimostrare relazioni e conseguenze tra queste variabili.Il ruolo ricoperto dagli infermieri negli ospedali costituisce la principale fonte d’informazione per il medico rispetto alla identificazione e comunicazione delle variazioni di salute del paziente. In particolari circostanze, sulla base della sorveglianza, del giudizio clinico, e di competenze specifiche gli infermieri erogano interventi in emergenza, spesso, in assenza del prescrittore al fine di prevenire eventi avversi o esiti infausti.

La relazione tra assistenza infermieristica e mortalità fu inizialmente dimostrata a partire dalla metà del XIX secolo, periodo in cui avvenne la riforma degli ospedali britannici condotta da Florence Nightigale durante la guerra di Crimea. All’epoca fu evidenziata l’associazione tra attività infermieristiche, più o meno erogate, e il loro impatto su una serie di esiti del paziente, inclusa la mortalità (Aiken & Smith et al., 1994).

Sebbene da allora i sistemi sanitari siano stati oggetto di riforme che hanno contribuito ad innovare l’organizzazione degli ospedali, le principali linee di comando continuano a rimanere due: medica e amministrativa. Gli infermieri, tradizionalmente, rimangono subordinati ad entrambe le linee; pur continuando a rappresentare la principale forza lavoro che, a diretto contatto con il paziente, è in grado di produrre esiti positivi in risposta ai bisogni assistenziali della persona (Aiken & Smith et al., 1994). Infatti, è prevalentemente diffuso l’esercizio di una pratica professionale infermieristica caratterizzata da una limitata autonomia professionale, scarso controllo dell’ambiente di lavoro e inadeguata comunicazione con il personale medico rispetto alle decisioni cliniche importanti (Sasso & Bagnasco et al., 2017).

A partire dal 1981 negli Stati Uniti alla University of Pennsylvania, la prof.ssa Linda Aiken iniziò a studiare le necessità numeriche di infermieri in rapporto al numero dei pazienti, per determinare la migliore assistenza infermieristica e i migliori risultati per gli assistiti. Da questi studi emerse fin da subito, che non solo il rapporto numerico infermiere paziente aveva ricadute dimostrabili sugli esiti, ma anche la composizione del gruppo di assistenza (staffing), il livello di formazione raggiunta da ciascun membro del gruppo, la composizione tra varie professionalità all’interno del gruppo (skill mix), il modo di ognuno di “stare” nel gruppo, ovvero la gratificazione, la soddisfazione o l’intenzione di cambiare ospedale (turnover) o addirittura lasciare la professione di infermiere, e il burnout giocavano un proprio ruolo.

Da queste premesse nacque lo studio Registered Nursing Forecasting (RN4CAST) finalizzato a ridefinire i modelli previsionali del fabbisogno infermieristico sulla base dell’ambiente di lavoro, dello skill mix degli infermieri e del loro impatto su esiti dei pazienti, turnover e burnout degli infermeri (Sermeus & Aiken et al., 2011) negli USA e in Europa.

I modelli previsionali permettono di definire il numero ottimale di infermieri per rispondere ai bisogni assistenziali della popolazione (Aiken et al., 2002).

Lo studio RN4CAST dimostrò, in modo inequivocabile, che la carenza infermieristica influenza negativamente i sistemi sanitari e contribuisce ad un aumento generale dei costi. In particolare, fu evidenziata l’associazione tra il numero appropriato medio d’infermieri in organico (1 inf./6 paz.) e la significativa riduzione della mortalità (-30%) e, più in generale, il raggiungimento di esiti migliori per i pazienti (Aiken & Sloane et al., 2014).

I risultati dello studio RN4CAST conclusero che ogni volta che il rapporto pazienti-infermiere è inferiore o uguale a 6:1 la mortalità diminuisce del 20% nelle medicine e del 17% nelle chirurgie (Griffiths & Ball et al., 2016). Inoltre, la riduzione della mortalità è pari al 30% quando almeno il 60% del personale assistenziale possiede una formazione specifica infermieristica (Aiken & Sloane et al., 2014).

Gli studi disponibili dimostrano come i pazienti ricoverati in ospedali con determinate caratteristiche raggiungano esiti migliori rispetto a pazienti con caratteristiche cliniche e demografiche simili, ricoverati in ospedali con caratteristiche differenti. Ad esempio, in uno studio condotto in ambito cardiologico, fu dimostrata una differenza del 42% di probabilità di sopravvivenza nei pazienti con arresto cardiaco e caratteristiche cliniche simili ma trattati in ospedali diversi (Merchant & Berg et al., 2014). Uno dei fattori che spiegava i differenti livelli di esito era la variabilità nell’identificare un arresto cardiaco ospedaliero ed avviare una risposta appropriata e tempestiva.

Studi come questo confermano che il principale sistema di sorveglianza in ambito ospedaliero è rappresentato dagli infermieri: osservazione e valutazione continue sono tra le due principali caratteristiche che definiscono, infatti, l’assistenza infermieristica.

La responsabilità infermieristica implica un monitoraggio sistemico di allerta precoce, la diretta conoscenza delle condizioni e l’identificazione precoce delle variazioni cliniche del paziente (Page, 2004). Essi infatti, nell’esempio riportato, sono i primi professionisti ad essere presenti fin dai primi segni e sintomi di arresto cardiaco del paziente, avviano il trattamento iniziale e coordinano le attività per salvare la vita del paziente. Per questi motivi gli infermieri sono nella posizione ideale per identificare un arresto cardiaco ospedaliero e avviare interventi salvavita (Kutney-Lee & Lake et al., 2009).

In linea con il protocollo di ricerca internazionale RN4CAST, nel 2015 la prof.ssa Sasso dell’Università degli Studi di Genova ha replicato lo studio con l’obiettivo di ridefinire il fabbisogno infermieristico in Italia sulla base di: staffing, ambiente di lavoro, skill mix, turnover e burnoutdegli infermeri e del loro impatto sugli esiti dei pazienti.

MATERIALI E METODI

Questo studio osservazionale trasversale è stato condotto in ospedali identificati sulla base dei criteri di eleggibilità definiti a livello ospedale, infermiere e paziente. Erano inclusi ospedali i cui direttori generali avevano espresso il consenso informato a partecipare allo studio, con unità operative di medicina e chirurgia generale e assimilabili, e con un numero di posti letto >200. A livello infermiere erano considerati eleggibili coloro che firmavano il consenso informato e prestavano assistenza clinica diretta al paziente in regime di degenza.

I criteri di inclusione a livello paziente comprendevano: il consenso informato, ≥ 18 anni, ricovero da almeno 24 ore, capacità a compilare il questionario.I dati sono stati raccolti attraverso un set di strumenti multi-paese validati, incluso l’Italiano (Squires et al., 2012), su quattro diversi livelli: aziendale, infermiere, amministrativo e paziente(Sermeus & Aiken et al., 2011).Il livello aziendale, valutato con domande ad hoc, riguardava il rilevamento delle caratteristiche generali dell’ospedale come numero di posti letto, livello tecnologico, capacità formative dell’ospedale.Il livello infermiere indagava: ambiente di lavoro infermieristico (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index – PES-NWI), burnout (Maslach Burnout Inventory – MBI), sicurezza delle cure (Agency for Healthcare Research and Quality safety culture questionnaire), le cure mancate (Misscare survey). Sono state valutate con domande sviluppate ad hoc e validate dagli autori del lavoro originale RN4CAST le seguenti variabili: qualità delle cure erogate, possibilità o meno da parte degli infermieri di raccomandare ad amici e familiari l’ospedale in cui lavoravano, soddisfazione professionale, intenzione di lasciare l’ospedale (Squires et al., 2012).

A livello amministrativo sono stati raccolti i dati relativi a mortalità ospedaliera, reingressi e altri esiti sui pazienti, misurati con nomenclatori specifici: International Classification of Disease – ICD-9 e ICD-10 e Diagnosis Related Groups – DRG. Infine, il quarto livello era rappresentato dalla raccolta dati sulla percezione dei pazienti rispetto alla comunicazione tra professionisti, informazioni ricevute durante la somministrazione dei farmaci e alla dimissione.Ai pazienti, inoltre, era richiesto di indicare se ritenevano o meno consigliabile, a familiari e amici, l’ospedale in cui erano ricoverati. Lo strumento utilizzato era la versione ridotta validata del Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems survey (CAPHS) (Squires et al., 2012).Lo studio è stato avviato dopo parere unico favorevole del comitato etico del centro coordinatore dello studio (#028REG2015). Tutti i soggetti invitati a partecipare allo studio hanno ricevuto il foglio informativo e il modulo di consenso informato. Ai soggetti che accettavano la partecipazione allo studio era richiesta la firma del consenso informato.Gli infermieri inclusi nello studio hanno compilato la versione elettronica del questionario, mentre i pazienti hanno ricevuto la versione cartacea del questionario paziente. Al fine di ridurre il bias di misurazione, la raccolta dati nelle unità operative coinvolte è avvenuta a cura di studenti infermieri dei corsi di laurea magistrale in scienze infermieristiche o infermieri di unità operative non coinvolte nello studio.L’avvio dello studio è stato preceduto da un evento formativo di 4 ore, erogato ai responsabili locali della ricerca, nel quale sono stati illustrati gli obiettivi e le procedure al fine di uniformare la raccolta dati nei diversi centri partecipanti.Per questo studio descrittivo le variabili qualitative sono state sintetizzate in termini di frequenza assoluta e percentuale, mentre le variabili quantitative con indici di centralità, media, e di dispersione, deviazione standard.Il livello di staffing e di skill mix sono stati calcolati sulla base della risposta degli infermieri alle domande che indagavano il numero di pazienti assistiti nell’ultimo turno di lavoro, e il numero di infermieri e operatori socio-sanitari presenti nell’ultimo turno. Tutte le analisi sono state condotte con il software SPSS versione 21.

RISULTATI

Questo articolo riporta i risultati principali generati dalla survey condotta a livello infermiere. Lo studio RN4CAST in ambito italiano è stato condotto complessivamente in 292 unità operative di medicina e chirurgia generale e assimilabili, distribuiti in 40 ospedali su 13 regioni, con una adesione pari all’81%. Complessivamente sono stati inclusi 3716 pazienti e 3667 infermieri (Sasso & Bagnasco et al., 2017).

Tabella 1

La tabella 1 riporta le caratteristiche demografiche/professionali principali del campione in studio. Per quanto riguarda lo staffing degli infermieri, lo studio italiano ha rilevato una media nazionale di 9,5 (±4,92) pazienti per ogni infermiere nei reparti di medicina e chirurgia generale e assimilabili. Nello studio italiano la percentuale di infermieri che hanno dichiarato un livello scadente o basso di qualità delle cure erogate è pari al 40%; la percentuale di infermieri che hanno dichiarato un livello scadente o mediocre di sicurezza è pari al 23%.

Il 9,8 % degli infermieri percepisce regolarmente il rischio di commettere errori nella somministrazione della terapia, il 15 % il rischio di insorgenza di lesioni da decubito, l’11,3 % il rischio di ferite in seguito a caduta, il 28,4 % il rischio di insorgenza di infezioni urinarie, il 13,2 % infezioni sistemiche e il 19,7 % infezioni polmonari (Tabella 2).

Tabella 2

Rispetto alle analisi sulle cure mancate, i dati italiani dimostrano che la percentuale media di cure mancate era pari al 41%. Il numero medio di attività non svolte per mancanza di tempo dal singolo infermiere è pari a 3,8 (± 2,5).Tra le cure mancate identificate dagli intervistati emergono le seguenti: igiene orale, educazione terapeutica al paziente e alla sua famiglia, cambio della postura, pianificazione delle cure, sorveglianza adeguata al paziente, comfort e dialogo al paziente, preparazione alla dimissione.

Il 59% degli infermieri intervistati dichiara di svolgere attività varie non assistenziali (ad esempio, attività burocratiche, compilazione di moduli per servizi non infermieristici, trasporto di pazienti, e altre). I dati sull’ambiente di lavoro in Italia, definito come l’insieme di caratteristiche organizzative del contesto lavorativo atte a facilitare o ostacolare l’assistenza, hanno evidenziato un punteggio medio pari a 2,45 – su una scala da 1 a 4 il cui valore neutro è fissato a 2,5; i risultati inferiori al valore neutro indicano che la dimensione analizzata è un punto di debolezza dell’Azienda; superiori al valore neutro rappresentano un punto di forza (Lake, 2002).

Rispetto all’indice complessivo di skill mix, ovvero il rapporto di assistenza tra personale qualificato e non qualificato nel team assistenziale, il dato italiano era pari al 56% con variazioni sensibili nell’ambito delle differenti realtà regionali.I dati relativi allo studio condotto in Italia indicavano che il 39% degli infermieri evidenziava un preoccupante rischio di burnout. Inoltre, i dati sulla soddisfazione hanno permesso di evidenziare come la maggior insoddisfazione sia determinata da diversi fattori, inclusi: scarsa autonomia professionale, scarse prospettive di carriera, limitate opportunità formative, e livello salariale.Più di un infermiere su tre (36%) affermava che, se avesse l’opportunità, lascerebbe la professione nei successivi 12 mesi (Sasso & Bagnasco et al., 2017).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Per la prima volta in Italia, grazie allo studio RN4CAST, si è potuto descrivere il livello di staffing e le caratteristiche dell’ambiente di lavoro, e un insieme di esiti infermieristici tra cui le cure non erogate per mancanza di tempo (missed care) l’intenzione di lasciare l’ospedale e il burnout. Questi dati permetteranno al nostro paese di procedere con una valutazione complessiva delle condizioni e degli ambienti di lavoro degli infermieri e dell’impatto dell’infermieristica sugli esiti dei pazienti. Il dato medio italiano del livello di staffing pari a 9,5 pazienti per infermiere rappresenta un risultato preoccupante che si discosta dal dato medio europeo di 8 pazienti per singolo infermiere, e indica un livello molto elevato rispetto al dato indicato dalla letteratura come appropriato e sicuro per il paziente pari a 6 pazienti per infermiere (Aiken & Sloane et al., 2013; Ausserhofer & Schubert et al., 2013).

Aiken et al., hanno dimostrato come per ogni paziente in più assistito da un infermiere si producano esiti negativi per i pazienti in termini di un aumento della mortalità pari al 7% e, a livello infermiere, esiti negativi rappresentati da un aumento del burnout pari al 23% e dell’insoddisfazione sul lavoro del 15% (Aiken & Sloane et al., 2014; Aiken & Sloane et al., 2013). Il confronto dei dati italiani con i dati internazionali porta alla conclusione che potenzialmente in Italia per ogni paziente in più assistito da un infermiere il rischio di mortalità aumenta del 21% rispetto agli ospedali italiani dove ogni infermiere assiste 6 pazienti.

In particolare, infatti, lo studio di Aiken pubblicato su The Lancet nel 2014 (2014), ha dimostrato che aumentare il carico di lavoro del singolo infermiere di un solo paziente produce un aumento del rischio di mortalità a 30 giorni dal ricovero del 7%, mentre aumentare del 10% il numero di infermieri determina una riduzione del rischio del 7%.Queste associazioni indicano che negli ospedali in cui il 60% degli infermieri è laureato e ciascun infermiere assiste un numero di pazienti non superiore a 6 (1:6), si determina una riduzione della mortalità pari al 30%.Rispetto a possibili soluzioni quali ad esempio l’implementazione nello staff clinico di figure tecniche (es. operatori socio-sanitari), la letteratura invita alla cautela.Studi più recenti, infatti, hanno evidenziato che sostituire un infermiere con un operatore di supporto ogni 25 pazienti produce un aumento del rischio di mortalità del 21% (Aiken & Sloane et al., 2017).I risultati relativi alle missed care, e alla sicurezza e alla qualità delle cure percepite dagli intervistati forniscono, complessivamente, informazioni sul collegamento tra ambiente di lavoro, livelli di staffing ed esiti nei pazienti.In particolare, queste variabili evidenziano ciò che non avviene nel processo assistenziale, quali sono le cure infermieristiche omesse e come queste limitino la possibilità degli infermieri di erogare assistenza di qualità e impediscano, quindi, ai pazienti di ottenere prestazioni sicure ed esiti migliori.Ad esempio si è dimostrato come la mancata deambulazione del paziente abbia prodotto esiti negativi nei pazienti, inclusi: nuovi esordi di delirio, polmonite, ritardo nella guarigione della lesione, aumento delle lesioni da pressione, aumento della degenza e ritardo nella dimissione, aumento del dolore e del discomfort, perdita muscolare e spossatezza, disabilità fisica. Il dato italiano medio sulle cure mancate per mancanza di tempo pari al 41% includeva attività assistenziali come l’igiene orale, la mobilizzazione, il dialogo, l’educazione al paziente e alla famiglia, la sorveglianza appropriata, e lo sviluppo/aggiornamento dei piani assistenziali. Questi risultati dimostrano che gli infermieri italiani tendono a tralasciare attività distintive dell’infermieristica e specifiche per le competenze degli infermieri e, prevalentemente, erogano attività pratiche come la somministrazione di farmaci, e trattamenti e procedure prescritti da altri professionisti. Inoltre, confermano un ambiente di lavoro misto, tendente allo sfavorevole (punteggio medio italiano 2,45) con una linea di comando medica e amministrativa che probabilmente limita e non favorisce l’attuazione di una condotta autonoma da parte degli infermieri e rafforza una subordinazione ad entrambe le linee alle quali, quasi certamente, manca il background e la prospettiva infermieristica.

Questi risultati sono sovrapponibili con i dati disponibili in letteratura dai quali emerge come l’ambiente di lavoro influisca in modo significativo sulla qualità dell’assistenza erogata (Aiken & Sloane et al., 2017). Infatti, nell’ottica della qualità e dell’efficacia del ruolo infermieristico descritti da Irvine (Irvine & Sidani et al., 1998), i dati dimostrano che le organizzazioni sanitarie mettono gli infermieri italiani nelle condizioni di esercitare una pratica quasi esclusivamente basata sul ruolo dipendente a scapito del ruolo indipendente e interdipendente nei quali sono espressi responsabilità e autonomia professionale.

Questo dimostra il fallimento di quelle organizzazioni sanitarie che, nell’ottica del miglioramento continuo della qualità definito dall’Agency for Healthcare Research and Quality, omettono di sviluppare implementare e valutare i processi legati al ruolo e alle funzione dell’Infermieristica. Inoltre, il sistema oltre a non supportare gli Infermieri nel praticare i ruoli di efficacia del nursing descritti in letteratura – ruolo dipendente, indipendente, interdipendente – dimostra il naufragio delle condizioni essenziali e necessarie atte a promuovere e ottimizzare il potenziale della forza lavoro infermieristica.

Dobbiamo sottolineare che altri paesi oltre all’Italia soffrono questa situazione. Non a caso la letteratura internazionale indica che c’è qualcosa di culturalmente sbagliato nel modo in cui si eroga assistenza, in particolare sulle cure di base – fundamental of care – e alla mancanza di modelli pragmatici implementati per garantire ai pazienti l’inclusione dei loro bisogni fisici e psicosociali nella pratica e nei processi mentali, riflessivi e di valutazione da parte degli infermieri.Alcuni autori (Kitson et al., 2013), infatti, hanno definito le fundamental of care come l’insieme delle attività di vita quotidiana riconosciute e affrontate dagli infermieri sotto la lente della relazione assistenziale persona-infermiere, della dimensione fisica e psicosociale dell’assistenza centrata sulla persona come ad esempio nutrizione, idratazione, eliminazione, comfort (inclusa la gestione del dolore) e il rispetto per la dignità e le scelte della persona (Tabella 3).

Tabella 3

Gli stakeholder dell’Infermieristica in Italia conoscono questi temi e le ricadute in termini di assistenza di base compromessa come anche i nostri risultati hanno evidenziato. Infatti, sebbene la situazione si possa definire complessa è bene indicare che diverse realtà nel nostro paese implementano modelli focalizzati sull’assistenza centrata sul paziente, la continuità di cura e la presa in carico. Questi sforzi che gli infermieri compiono nell’attuare i processi previsti da questi modelli permettono, infatti, di coinvolgere attivamente il paziente nel processo assistenziale, di sviluppare piani assistenziali individualizzati attuati nel contesto assistenziali appropriato.

Alcuni autori (Aiken & Sloane et al., 2013) hanno affermato che è disponibile letteratura sufficiente, costantemente in aumento e aggiornata che suggerisce come gli attuali livelli di staffing e gli ambienti di lavoro non stiano determinando il livello di sicurezza e di qualità dell’assistenza atteso dai sistemi sanitari (Schubert & Ausserhofer et al., 2013; McHugh & Kutney-Lee et al., 2011) e richiesto dai pazienti e da tutti gli stakeholder coinvolti, inclusi gli ordini professionali.

La scarsa attenzione che tutt’oggi le linee di comando dei sistemi sanitari e delle aziende riservano agli studi sui modelli previsionali del fabbisogno infermieristico determinano, oltre ad un aumento dei rischi per i pazienti, una crescente insoddisfazione degli infermieri per il proprio lavoro, e un aumento delle spese sanitarie.Questo studio ha dei punti di forza, in particolare ha reso disponibili per la prima volta in Italia dati su staffing, missed care e ambiente di lavoro raccolti su un ampio numero di ospedali italiani che complessivamente rappresentano circa il 20% degli ospedali con un numero di posti letto superiore a 200.Lo studio presenta dei limiti tra cui il disegno trasversale che non permette di trarre conclusioni di tipo causale e il contesto di studio limitato alle medicine e chirurgie generali e assimilabili.

L’Italia oggi dispone di dati confrontabili con gli altri paesi europei per avviare scelte evidence-based rispetto ai livelli di staffing, e all’ambiente di lavoro finalizzati a garantire esiti migliori e a ridurre l’esposizione dei pazienti a rischi noti come mortalità e cure mancate.La grande variabilità dei servizi sanitari regionali genera una complessità tale che solo attraverso l’analisi di più dimensioni, ben definite in letteratura, ci potrà rendere maggiormente comprensibile il fenomeno. In assenza di standard nazionali si generano variazioni critiche dell’offerta sanitaria che determina elevata variabilità del rispetto dei principi etici di giustizia ed equità.L’Italia, al pari di altri paesi occidentali, dovrebbe produrre una normativa che permetta di definire quali esiti sono garantiti ai cittadini sulla base dei livelli di staffing.

Conflitto di interessiSi dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

FinanziamentiLo studio è stato condotto grazie ai finanziamenti incondizionati di Associazione Nazionale Infermieri Medicina Ospedaliera (ANIMO), Nursind, Regione Liguria.

RingraziamentiGli autori desiderano ringraziare tutti i pazienti, i Direttori Generali, i Dirigenti Infermieristici, i Coordinatori, gli Infermieri e gli studenti che hanno collaborato alla realizzazione dello studio RN4CAST@IT.In ricordo di Antonella Santullo che ha collaborato al progetto RN4CAST@IT.L’immagine sorridente e luminosa di Antonella resterà con noi, ci accompagnerà nel nostro lavoro. Nel nostro essere Infermieri tutti i giorni.

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L’articolo Ridefinire i modelli previsionali del fabbisogno infermieristico: lo studio RN4CAST scritto da Redazione Nurse Times è online su Nurse Times.

ATS Sardegna: avviso pubblico per infermieri

Selezione Pubblica, per soli titoli, finalizzata all’assunzione, con contratto di lavoro a tempo determinato di INFERMIERE. Scade il 18/09/2019

Titolo procedura

Selezione Pubblica, per soli titoli, finalizzata alla formulazione di una graduatoria da utilizzare per l’assunzione, con contratto di lavoro a tempo determinato, per il profilo di Collaboratore professionale sanitario – INFERMIERE – Cat. D. Come da Determina Dirigenziale n. 6500 del 27/08/2019.

Nota: si informano i candidati che nella settimana tra il 2 e l’8 settembre il programma di iscrizione alla procedura on line non sarà attivo, causa intervento straordinario di manutenzione; in tale lasso di tempo non sarà, quindi, possibile effettuare l’iscrizione alla procedura.

Dal 9 settembre sarà ripristinato il servizio di iscrizione alla procedura on line sul sito https://atssardegna.iscrizioneconcorsi.it/. 

I candidati interessati potranno quindi, da tale data, inviare la domanda di partecipazione alla procedura di selezione in argomento, previa iscrizione al sito on line suindicato, sino al 18 settembre 2019 , data, quest’ultima, di scadenza per la presentazione delle domande. 

Pubblicazione online: 28/08/2019. Scadenza: 18/09/2019 entro le 23:59.

Redazione NurseTimes

Allegato

Bando avviso pubblico Infermiere Sardegna
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Infermieri: fondamentale ascoltare e stabilire un dialogo col paziente

Il focus di Opi Firenze-Pistoia sull’articolo 4 del nuovo Codice deontologico

Firenze, 29 agosto 2019 – “È necessario modificare l’approccio al paziente, valorizzare l’aspetto relazionale, instaurare una comunicazione efficace, rivedere il significato di “cura” e integrarlo con quello di ‘prendersi cura”‘.

A sottolineare questo aspetto relativo all’articolo 4 del nuovo Codice deontologico è Alessandro Singali, infermiere referente della commissione etica dell’Ordine interprovinciale delle professioni infermieristiche Firenze Pistoia e membro dell’istituto italiano bioetica per la Toscana.

L’articolo afferma che: “Nell’agire professionale l’Infermiere stabilisce una relazione di cura, utilizzando anche l’ascolto e il dialogo. Si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso dell’interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e istituzionali. Il tempo di relazione è tempo di cura”.

«L’espressione “ascolto e dialogo” in una molteplicità di valenze culturali e antropologiche, oggi difficilmente prevedibili e stimabili, veicola il prendersi cura a vario titolo professionale e personale di forme di crisi o disagio psico-fisico acuto o cronico – prosegue Singali -. L’infermiere si fa garante della disponibilità al dialogo, non come una vacua espressione intellettuale, ma attraverso l’aspetto culturale radicato nella professione. Il sanitario deve saper ascoltare per capire quale sia il vissuto del paziente nei riguardi della patologia, porre domande semplici, spiegare con chiarezza e se necessario ripetere, coinvolgere i familiari, tenere conto delle differenze culturali ed eventualmente etniche. Occorre creare un dialogo aperto alle opportunità del feedback e a un contatto reciproco: in situazioni particolarmente delicate la comunicazione relazionale consente di “parlare con e non di parlare a”. Per provocare il cambiamento è necessario ascoltare, individuare i bisogni e coinvolgere i cittadini nella ricerca di soluzioni. Curare – spiega – significa aiutare gli altri a essere liberi di assumere la responsabilità delle proprie cure, a trovare sé stessi e realizzarsi».

L’ascolto permette di conoscere meglio se stessi e gli altri, di acquisire una visione più ampia del mondo, delle sue possibilità e della sua varietà.

«Ai pazienti piace essere consapevoli del proprio stato – prosegue Singali – e invece spesso lamentano di ricevere notizie pressappochiste e frettolose, che li privano di autodeterminazione, diritto all’informazione e dignità. Bisogna essere capaci di andare oltre quelle procedure di accesso all’altro che, in quanto predefinite cancellano la sua alterità, puntando su un ascolto “attivo”. Per provocare il cambiamento è necessario ascoltare, individuare i bisogni e coinvolgere i cittadini nella ricerca di soluzioni. Come dice l’autore Sandro Spinsanti: “Essere curati non vuol dire essere oggetto di un atto di benevolenza ma esercitare un diritto di libertà e responsabilità”.

Redazione NurseTimes
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Infermieri al nuovo Esecutivo: dare continuità e centralità alle politiche per la Salute

La Fnopi rilancia le politiche per la salute al nuovo Esecutivo: lavorare per diritti dei pazienti ed equità, rilancio Ssn, innovazione organizzativa e partecipazione

“La crisi di Governo non è un fatto esclusivamente legato a maggioranze e minoranze parlamentari e alle capacità comunicative/decisionali dei partner di governo, ma coinvolge innanzitutto i cittadini e, soprattutto, può mettere a rischio l’esigibilità del loro diritto alla salute se non si darà continuità e centralità alle politiche per la salute” Barbara Mangiacavalli, presidente della Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche (FNOPI) lancia un appello perché con la crisi non si blocchi il processo di crescita, adeguamento e innovazione in atto dell’assistenza sociosanitaria.

Necessario chiudere velocemente il nuovo Patto per la Salute per blindare gli indispensabili 3,5 miliardi di aumento del Fondo sanitario nazionale previsto con l’ultima legge di bilancio e per portare a compimento le innovazioni in esso contenute a partire da: messa a sistema  dell’infermiere di famiglia come da numerosi sondaggi richiede oltre l’85% dei cittadini, la valorizzazione delle competenze della professione Infermieristica e del Nuovo infermiere, innovazione dei modelli organizzativi per l’ottimale presa in carico delle vecchie e nuove fragilità, standard dell’assistenza sanitaria territoriale, revisione dei criteri di commissariamento delle Regioni che finora hanno prodotto risultati importanti dal punto di vista economico meno dal punto di vista della qualificazione dei servizi e del diritto alla salute.

Un Patto che ha visto un confronto con tutti i protagonisti del Servizio sanitario nazionale (Ssn) attraverso la maratona di ascolto degli stakeholder promossa dal ministro Grillo. In ballo, da chiudere a stretto giro, anche molti altri importanti provvedimenti come l’accordo Stato-Regioni su ospedali di comunità che deve essere approvato subito.  Anche in Parlamento serve procedere speditamente sui disegni di legge che introducono la figura dell’infermiere di famiglia e la possibilità per le professioni non mediche di esercitare attività intramoenia, che secondo FNOPI deve essere volta a garantire il principio della libera scelta del cittadino e non invece un modo per aggirare le inefficienze del canale istituzionale.

Come pure il disegno di legge sulla violenza nei confronti del personale sanitario, che ormai fermo in Parlamento da troppi mesi necessità di un’importante accelerazione per la sua definitiva approvazione. E ancora. Non più rinviabili le azioni che possono incidere positivamente sull’effettività dei Livelli Essenziali di Assistenza in tutte le Regioni del Paese, garantendo così equità di accesso ai servizi. Su tutte dare risposte incisive al problema delle carenze del personale soprattutto alla luce degli effetti di Quota100.

Di infermieri ne mancano oltre 50mila che con Quota 100 rischiano di aumentare fino a 75mila e con i normali pensionamenti ancora di più. Senza nuove assunzioni si rischia il collasso.

La norma sblocca assunzione prevista nel Decreto Calabria è un primo passo apprezzabile, ma serve molto di più. Responsabilità, coraggio per innovare e cambiare davvero, tutti insieme, il SSN sulla base delle evidenze e in funzione dei nuovi bisogni delle comunità è l’unica strada per garantire alla future generazioni il Diritto alla Salute e la più grande opera pubblica realizzata nel nostro Paese: il Ssn.

Su questo gli infermieri, che ogni giorno, 24 ore su 24, sono accanto a chi soffre assistendo chi ne ha bisogno, sono pronti a collaborare con tutti: Associazioni di cittadini e pazienti, istituzioni, tutte le altre professioni, mondo scientifico e accademico.Ci aspettiamo dal Governo e dal ministro della Salute che verrà la nostra stessa volontà di collaborare e di coinvolgere tutti nei processi di formazione delle decisioni in sanità.

Redazione NurseTimes

Fonte: Fnopi
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